國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長姚建紅表示，在改革處于爬坡過坎的關(guān)鍵時(shí)期，認(rèn)真總結(jié)和推廣地方成熟改革經(jīng)驗(yàn)，有利于進(jìn)一步統(tǒng)一思想、凝聚共識(shí)，堅(jiān)定持續(xù)深化醫(yī)改的信心和決心；有利于突破利益藩籬、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)改革，著力破解醫(yī)改難題；有利于少走彎路、降低改革成本；有利于創(chuàng)新體制機(jī)制，增強(qiáng)人民群眾獲得感；有利于充分保護(hù)好、調(diào)動(dòng)好、發(fā)揮好廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，為建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，推進(jìn)健康中國建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員王虎峰說：“醫(yī)改就是一個(gè)利益格局的調(diào)整，必須要?jiǎng)幽汤遥芏嗬嬉鎸?duì)、要調(diào)整，也無法回避。認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)對(duì)我們把握改革方向，選擇合適的改革路徑非常重要。醫(yī)改既有改革層面的問題，也涉及到發(fā)展和管理方面的問題，但是體制改革和機(jī)制轉(zhuǎn)化是重點(diǎn)和難點(diǎn)。這里面由于過去長期形成的，比如說醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，以藥補(bǔ)醫(yī)，藥品生產(chǎn)流通等方面問題，已經(jīng)形成了不正常的代償機(jī)制和深厚的利益鏈條。要轉(zhuǎn)化這些落后的機(jī)制，就需要整體去把握，系統(tǒng)梳理，協(xié)同推進(jìn)。醫(yī)改也是一個(gè)社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)變革的工程，認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)對(duì)長期持續(xù)推動(dòng)協(xié)同整體地去做工作是非常重要的。醫(yī)改政策涉及很多管理問題，這里還往往有很高的技術(shù)含量，比如說藥品的招標(biāo)采購，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，薪酬、績效改革，還有分級(jí)診療、信息化，這些需要真正地深入研究，需要專業(yè)人員。很多地方看不準(zhǔn)，不敢下手，原因是什么，在管理這個(gè)層面實(shí)際上沒有真正專業(yè)的人。”

　　王虎峰說:“2015年國辦發(fā)的38號(hào)文件的精髓是，從藥品招標(biāo)采購、擠壓水分開始，騰出空間來做醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整之后，我們要有財(cái)政、醫(yī)療來銜接，確保這種調(diào)整價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以轉(zhuǎn)換的負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)保基金可承受，它要做一個(gè)綜合平衡。新增的部分用于我們改善并形成適合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，這里涉及到人事薪酬制度管理包括編制。這樣的系列動(dòng)作，中間缺任何一環(huán)或者任何一環(huán)做不到位，效果就出不來，這個(gè)鏈條就斷了。這涉及到多個(gè)部門，如果這些部門在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上卡殼，整個(gè)效果就出不來。這就是為什么有的地方醫(yī)改可能也花了很大功夫，但是患者感覺不明顯，職工的感受也不明顯，因?yàn)檎麄€(gè)這套機(jī)制沒有完全做到位。同時(shí)我們看到的經(jīng)驗(yàn)是，往往‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’做得好的改革成效就比較明顯，單一的措施實(shí)踐證明是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。”

　　醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

　　“三明市2012年啟動(dòng)醫(yī)改，總體平穩(wěn)推進(jìn)，其中很重要的經(jīng)驗(yàn)是改革路徑正確，首先選擇進(jìn)行醫(yī)保體制改革。三明的醫(yī)保體制模式，歷經(jīng)4年改革實(shí)踐證明效果比較好。2016年以來，中央深改領(lǐng)導(dǎo)小組第21次會(huì)議、第27次會(huì)議和全國衛(wèi)生與健康大會(huì)，都充分肯定了三明的經(jīng)驗(yàn)，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)要求福建省盡快在全省推廣三明經(jīng)驗(yàn)，福建省醫(yī)保模式改革，就是貫徹落實(shí)中央有關(guān)會(huì)議精神和中央領(lǐng)導(dǎo)同志的要求。”福建省醫(yī)保辦主任詹積富說，“為此，福建省總結(jié)借鑒三明醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)，從整合醫(yī)保整體職能入手，全面推進(jìn)醫(yī)保管理體制改革。”

　　詹積富表示，從福建省醫(yī)保管理體制的現(xiàn)狀看，存在的問題主要有四個(gè)方面：

　　一是制度碎片化和管理分散化。醫(yī)保政出多門、職能分散、“九龍治水”的狀況影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮。部門的多頭管理導(dǎo)致了醫(yī)保管理制度難以有效銜接，各個(gè)涉醫(yī)職能部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散，形不成合力。

　　二是醫(yī)保支付方式落后。目前醫(yī)保管理的定位主要還是基金運(yùn)營的安全，醫(yī)保大部分的作用還停留在為參保人員提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷上，對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制尚未形成，合理配置醫(yī)療資源、監(jiān)管醫(yī)療行為、引導(dǎo)患者就醫(yī)的杠桿作用未得到充分發(fā)揮。

　　三是醫(yī)保與藥品采購分離。目前，藥采職能大部分在衛(wèi)計(jì)部門。但衛(wèi)計(jì)部門只“點(diǎn)菜”而不“埋單”，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)“埋單”而又無法“點(diǎn)菜”，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門在藥采方面的職能不清，責(zé)任不明。此外，醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保部門之間“三角債”問題長期得不到解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)銷商直接購銷往來，利益鏈條難以切斷。

　　四是醫(yī)保與醫(yī)療價(jià)格不能有效銜接。醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格隸屬于不同部門管理，關(guān)聯(lián)不夠密切，各自為政，致使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期難以理順。此外，醫(yī)療項(xiàng)目調(diào)價(jià)之后，醫(yī)保政策不能及時(shí)跟進(jìn)報(bào)銷，也增加了群眾負(fù)擔(dān)。

　　詹積富表示，為了解決福建省醫(yī)保管理體制的弊端，省醫(yī)保整合模式是成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，辦公室設(shè)在財(cái)政部門，實(shí)行相對(duì)獨(dú)立運(yùn)作，并將相關(guān)制度和機(jī)構(gòu)職能進(jìn)行整合。“這主要是基于三方面考慮，一是最大限度優(yōu)化組合。在實(shí)現(xiàn)“三保合一”的基礎(chǔ)上，把衛(wèi)計(jì)部門的藥品招標(biāo)、物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、民政部門的醫(yī)療救助、人社部門的生育保險(xiǎn)、商務(wù)部門的藥品配送等涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行歸攏，解決醫(yī)保制度碎片化的問題，提高運(yùn)行效率。二是突出醫(yī)保特殊職能。醫(yī)保不僅是對(duì)群眾提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，更重要的是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管和引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。我省醫(yī)保管理目標(biāo)定位為“兩專一精”，即相對(duì)獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)和專業(yè)化的隊(duì)伍，精細(xì)化管理醫(yī)保，這樣才能充分發(fā)揮醫(yī)保的特殊性和整體作用，這也是借鑒先進(jìn)國家和地區(qū)管理醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)做法。三是增強(qiáng)醫(yī)保基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。把分散在人社、衛(wèi)計(jì)、民政、財(cái)政等部門的醫(yī)保資金逐步整合，做大資金拼盤。”

　　有陽光才沒有腐敗

　　“我也看到有人質(zhì)疑醫(yī)保資金的整合。”詹積富說，“對(duì)于權(quán)力高度整合起來以后如何監(jiān)督的問題，我在一些地方介紹三明醫(yī)改的時(shí)候也說到過，不受約束和監(jiān)督的權(quán)力，不管大權(quán)小權(quán)都會(huì)產(chǎn)生腐敗。”

　　“不管大權(quán)小權(quán)都要有監(jiān)督約束。福建省采取的辦法是建立藥械陽光采購和結(jié)算平臺(tái)，對(duì)外公開，現(xiàn)在在百度上就可以搜到這個(gè)網(wǎng)站。”詹積富說，“今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采購的藥品和耗材必須通過我們的陽光采購平臺(tái)。今后我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)所支出的藥品耗材的直接成本必須通過我們的電子結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算。”

　　“不是像現(xiàn)在，哪家醫(yī)院到底采購多少，價(jià)格多少，老百姓是看不到的，下一步建立藥品耗材陽光采購平臺(tái)后，老百姓就可以到網(wǎng)上去看，讓普通老百姓知道我所使用的藥品是什么樣的，大概要多少錢，醫(yī)院采購價(jià)格是多少錢，如果全國都能夠按照這兩個(gè)‘陽光’做起來，權(quán)力在陽光下實(shí)施，機(jī)制在陽光下運(yùn)作，這個(gè)監(jiān)督問題就解決了。通俗地說，有陽光才沒有腐敗。”詹積富說。

　　“關(guān)鍵在于對(duì)我們整合起來的高效運(yùn)轉(zhuǎn)的多項(xiàng)職能，可以同時(shí)發(fā)力，我們省里把涉及到有關(guān)醫(yī)療保障的各個(gè)部門職能進(jìn)行整合，實(shí)際是一個(gè)醫(yī)保的要素大整合。整合起來以后，一個(gè)是充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)作用，另一個(gè)是充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，還有一個(gè)是充分發(fā)揮醫(yī)保的引擎作用。如果不把醫(yī)保整合起來，用‘騰籠換鳥’來理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就是一句空話。”詹積富說。

　　詹積富表示，下一步福建省將抓好以下四個(gè)方面工作：

　　一、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。福建省整合后的醫(yī)保增加了藥品采購和醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的功能，為下一步大力推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式改革創(chuàng)造條件。要通過支付方式改革，激發(fā)醫(yī)院堵住浪費(fèi)、節(jié)約成本的內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理。

　　二、發(fā)揮醫(yī)保在藥采中的主導(dǎo)作用。將藥品耗材的采購、配送和結(jié)算并入醫(yī)保，實(shí)施“招采合一”，大力擠壓藥價(jià)虛高，加大藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)療行為監(jiān)管的力度，調(diào)控醫(yī)藥價(jià)格，推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革。

　　三、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在合理控制醫(yī)院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費(fèi)用騰出的空間，“騰籠換鳥”，動(dòng)態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)藥總收入的含金量，建立醫(yī)務(wù)人員合理的薪酬增長機(jī)制。改革調(diào)價(jià)方式，由政府定價(jià)逐步向醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的定價(jià)方式轉(zhuǎn)變。

　　四、整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。將分散在衛(wèi)計(jì)、人社、民政等部門的信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺(tái)、藥械陽光采購和結(jié)算平臺(tái)、健全醫(yī)保信息公開制度，推動(dòng)醫(yī)保省內(nèi)外異地結(jié)算。（記者 鄢光哲）