困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險按規(guī)定報銷后，由大病補(bǔ)充保險對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用再次給予報銷。這一制度旨在為困難群眾構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，降低困難群眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解因貧看不起病、因病加劇貧困的現(xiàn)象，探索保險助力健康扶貧的新路徑。

焦作市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險辦公室工作人員向群眾講解大病補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷流程

大病補(bǔ)充保險覆蓋700多萬困難群眾

焦作市中站區(qū)東王封村村民靳克喜在2016年年初因肺氣腫住院治療，總費用花了36664元，在新農(nóng)合報銷15982元，大病保險報銷772元之后，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險又進(jìn)一步報銷了10227元，占比28%。靳克喜的女兒靳麗霞說：“家里生活困難，以前有病就先挺一挺，盡量不去醫(yī)院。這次大病補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷的費用，比一年的低保補(bǔ)助還要多。”

今后，河南省將有更多困難群眾，可以與靳克喜享受到同樣的大病補(bǔ)充保險保障。2017年1月1日起，河南省全面實施覆蓋所有困難群眾的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，并于4月1日啟動這一工作。根據(jù)河南省扶貧、民政部門統(tǒng)計，全省有734萬人符合享受困難群眾大病補(bǔ)充保險政策條件，可從這一制度中受益。

河南省人力資源和社會保障廳廳長劉世偉介紹，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎(chǔ)上，對困難群眾發(fā)生的醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項醫(yī)療保障制度，是基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補(bǔ)充。困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為60元，由各級財政按照比例承擔(dān)。

在焦作市困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險辦公室，服務(wù)窗口工作人員張磊告訴記者，困難群眾在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實行直接結(jié)算，如果在暫不具備即時結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院后帶著住院報銷費用結(jié)算票據(jù)等材料到承辦地服務(wù)窗口辦理報銷手續(xù)，“我們會把這些信息錄入到大病補(bǔ)充保險信息系統(tǒng)，在20個工作日內(nèi)審核報銷完畢，把報銷款項支付給困難群眾。”

中國人民健康保險股份有限公司副總裁胡占民說：“人保健康河南分公司作為唯一承保商，將為全省700多萬困難群眾提供大病補(bǔ)充保險保障。這項制度將大幅減輕困難群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困的問題。”

構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

實際上，早在2014年，河南省就探索完善全民醫(yī)保體系，在焦作市啟動開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險試點，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

中國人保健康河南分公司協(xié)助焦作市政府，探索建立了專門針對貧困人群的商業(yè)保險醫(yī)療救助制度。在基本醫(yī)保和政府醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，為該市城鄉(xiāng)困難群眾個人自付醫(yī)療費用提供進(jìn)一步補(bǔ)償。焦作大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度實施3年來，累計完成賠付1.98萬人次，賠付困難群眾醫(yī)療費用1730多萬元。經(jīng)過多層次保障，一些高額醫(yī)療費用患者個人合規(guī)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)比例可降至10%左右。

今年年初，河南省人社廳、醫(yī)改辦、保監(jiān)局等7部門聯(lián)合印發(fā)《河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實施細(xì)則（試行）》，明確從2017年1月1日起在全省實施困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，將焦作試點經(jīng)驗在全省范圍內(nèi)推廣。

按照焦作試點的經(jīng)驗，這次河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險考慮到困難群眾收入偏低，起付線按3000元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，并按照自付合規(guī)費用高低實行分段報銷，原則上“花得越多，報得越高”。具體報銷比例為：3000元～5000元部分按30%的比例報銷，5000元～1萬元部分按40%的比例報銷，1萬元～1.5萬元部分按50%的比例報銷，1.5萬元～5萬元部分按80%的比例報銷，5萬元以上按90%的比例報銷，不設(shè)封頂線。

據(jù)悉，河南省全面建立覆蓋所有困難群眾的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度后，為困難群眾構(gòu)筑起基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助、慈善救助等多層次醫(yī)療保障體系，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困的問題。

政府與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)聯(lián)合助力精準(zhǔn)扶貧

“政府與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)聯(lián)合，是將大病補(bǔ)充保險與精準(zhǔn)扶貧的制度性相結(jié)合。”胡占民說，“基本醫(yī)保、大病保險是‘普惠制’，是針對所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障。大病補(bǔ)充保險是‘特惠制’，是針對困難群眾等特殊群體建立的補(bǔ)充醫(yī)療保障。二者共同發(fā)揮托底保障功能，進(jìn)一步筑牢、織密了社會醫(yī)療保障網(wǎng)。”

人保健康河南分公司總經(jīng)理惠建發(fā)表示，對困難群眾的精準(zhǔn)扶貧要聚焦在三個方面。一是精準(zhǔn)識別保障對象，集中保障建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象。二是聚焦大額重癥患者，合理設(shè)計起付標(biāo)準(zhǔn)，以個人自付合規(guī)費用3000元作為補(bǔ)充保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，讓有限的資金發(fā)揮最大保障效用。三是累進(jìn)比例給付，提高大額負(fù)擔(dān)患者報銷比例，患者負(fù)擔(dān)越重保險報銷比例越高，從制度上確保負(fù)擔(dān)較重的患者得到充足的保障。

胡占民表示，河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險堅持政府主導(dǎo)、商業(yè)運作的原則，政府組織協(xié)調(diào)建立制度、籌集保險資金，并對運行進(jìn)行全程監(jiān)管；人保健康負(fù)責(zé)保障方案設(shè)計、承保運營，為困難群眾提供精準(zhǔn)、便捷、優(yōu)質(zhì)的健康扶貧保險服務(wù)。“這一模式充分發(fā)揮了政府的行政優(yōu)勢和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，有效提升了政府實施精準(zhǔn)扶貧工作的效率和質(zhì)量。”