在4月11日國家發改委召開的醫療服務價格改革工作座談會上，國家發改委副主任胡祖才要求，各級各類公立醫院于9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售。

　　這是自2009年我國公立醫院改革以來的一個里程碑。但同時，這也成為眾多公立醫院的一道關口——取消藥品加成，醫院靠什么“過日子”？

　　對此，國家給公立醫院開出的“藥方”是——調整醫療服務價格，以補償取消藥品加成導致的醫院收入下降。中國青年報·中青在線記者了解到，在美國等發達國家，沒有藥品加成的情況下，醫院和醫生照樣過得很好，一個重要的原因是，醫療服務價格“足夠高”，比如，叫一輛救護車大約要付1000美元，治療小兒脫臼200美元，接種狂犬病疫苗1800美元等（不同地區，收費不同）。

　　但在我國，此輪醫改要讓病人接受掛號費從8元漲到60元，手術費用從原來的幾千元漲到近萬元，這是當前公立醫院院長普遍擔心的問題。也就是說，醫療服務價格的上漲，能否真正補上“藥品加成”的缺口？看病價錢上去了，患者是否還會前來就醫？分級診療后，大醫院的患者是否會大幅減少？

　　日前，由中歐衛生管理與政策中心主辦的衛生政策上海圓桌會議上，來自北京、上海、深圳、南京、青島等地區的大醫院院長們，就公立醫院改革進行了激烈討論。中國青年報·中青在線記者發現，院長們在關心醫院“收入是否減少”的同時，更關心醫療服務質量如何提高、如何留住患者等核心問題。

　　大醫院期待簡政放權

　　“如果完全放到市場化環境下，首先垮下來的就是我們這些醫院！”西安交通大學第一附屬醫院施秉銀院長一開場，就給現場三甲醫院的院長們敲了警鐘。

　　他的意思是，現在看起來牛氣沖天、每天人滿為患的公立醫院，一旦被放到與市場化的民營醫院同等競爭的環境下，必死無疑。舉個最簡單的例子，如果民營醫院可以和公立醫院一樣使用醫保，那么病人是愿意去環境優雅、服務態度好的民營醫院，還是去擁擠不堪、廁所里味道刺鼻的公立醫院？如果民營醫院的醫生和公立醫院的醫生一樣可以參加職稱評定、執業規范培訓，高水平醫生是愿意待在一周7天少不了2天值班的公立醫院，還是更愿意待在高收入的民營醫院？

　　施秉銀認為，最大問題出在體制、機制上，“我們要決策一件事，沒有半年決定不下來。另外，我們有很大的負擔，將來如果真正市場化，我們這些醫院就會受到影響。”

　　類似的問題，青島大學附屬醫院院長王新生也感慨良多。他介紹，今年年初，醫院的救護車突然壞了，打算重新購入一臺救護車，但遭到了醫院財務部門的反對，“我說為什么不能買？他們說因為‘沒有預算’，必須報到明年的預算里，才能買。”

　　更麻煩的問題還在后面，王新生說，“現在我們要買醫療器械，買什么樣的，都要報到省里，省里統一招標，然后無論如何，最低價格者中標，什么便宜你就得要什么。”

　　王新生近年來開始探索一種新型的法人治理結構，其中最重要的一環就是“取消編制、實行年薪制、實行崗位責任制”，“我們希望政府真正簡政放權，不然我們公立醫院未來面臨那么大的競爭壓力，一點兒沒有自主權，怎么去競爭？”

　　施秉銀已經嘗到了一點“自主”的甜頭。2015年，西安交通大學第一附屬醫院向國家衛計委申請成立一家公司，2016年得到批準。這家新公司主要負責醫院科研成果的轉化，期待在藥品零加成以后，公司給醫院“做點補貼”。

　　實際上，取消藥品加成、增加醫療服務費后，像西安交大一附院這樣的大型醫院較過去仍存在著一年數千萬元的收入差距，“這個科技成果轉化公司，每年掙回這些錢，一點問題沒有。”施秉銀說。

　　“這家公司還收購了一家月子會所，收了醫院里所有的公車，你可以對外運營，也可以給我們提供服務。”施秉銀說。

　　“松散型”醫聯體責權利不清

　　北京大學第三醫院（以下簡稱北醫三院）近年來積極參與公立醫院改革，由特色學科牽頭成立醫聯體，來幫助更多的基層醫院。

　　不過這一過程，牽扯了醫院較多精力。該院院長喬杰認為，這些“松散型”的醫聯體，因為沒有明確的責任、權力和利益的分配，很難做好、做實。比如，一個婦產科的大專家被派到基層醫聯體單位，在社區坐診一天，而這一天，最多也就三五個病人前來問診，且其中幾乎沒有專科對口的病人，“這其實是一種資源浪費，這種專家在我們醫院一天至少看幾十個“專病”病人，還有疑難雜癥，讓他下去基層坐診一天，看不了幾個病人，真是資源浪費。”

　　一些三甲醫院積極參與“松散型醫聯體”的動力不足，更愿意直接接受政府的邀約，托管某個剛剛落成的新醫院。事實上，緊密合作后，大醫院才真正有動力去“服務基層”。

　　廣東省中醫院副院長、黨委書記翟理祥就接到過很多類似的邀請，他介紹，在廣東，包括中山大學附屬醫院在內的城際醫院，大多都會接到地方政府的邀請，“政府建好醫院委托我們管理，或者希望在那個區域辦分院邀請我們去。”

　　據悉，廣東省中醫院現在有5個院區，3000多張床位，5000多名職工，2016年的門診服務總量741萬人，收治的病人數為11.8萬，手術14萬（臺次），“效率比較高”。

　　以廣州市民政局慈善總會建設的“廣州市慈善醫院”為例，這家醫院的資產是民政局的，而醫務人員是廣東省中醫院派的，日常經營管理由廣東省中醫院負責；而珠海市中醫院，一家地區三甲醫院，則把整個資產、人員完全交給廣東省中醫院托管。

　　分級診療才是對大醫院的挑戰

　　采訪中，中國青年報·中青在線記者發現，各大醫院對“取消藥品加成”這個當下改革的最大亮點早已做好了準備。相比之下，他們對此后分級診療的進一步推進有更多擔心。

　　施秉銀算了一筆賬：“比如一個大醫院，如果按照一年營收30億元來算，藥品收入大概占了12億元，利潤是1.8億元。這1.8億元中的90%要通過醫療服務價格調整進行彌補，也就是說我們要自己內部消化1800萬元，這1800萬元對于我們這樣的大醫院來講所占比例不是太大。”

　　分級診療則不同。按照國家規劃，今后90%的病人應在本地基層醫院就診。“假如病人數量大幅度下降，對我們非常致命。”施秉銀認為，所有的大醫院現在都該為未來做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基層托管醫院，這些醫院基本覆蓋了西安周邊的縣市，“這能保證我們將來有一定的患者資源。”

　　重慶醫科大學附屬第一醫院則把重點放在了“疑難危重病例”上，副院長呂富榮表示，他們的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，這家醫院拿出3000萬元，用于鼓勵各個科室收治疑難危重癥患者，“考核指標從原來的門診住院手術（臺次）這些總收入，調整為收治疑難危重癥患者的比例，比如外科強調100個病人當中收多少手術病人，這些手術病人當中三四級手術又占了多少。”

　　同時，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重慶醫科大學附屬第一醫院的分院去年新設了老年養護中心，其中增加了“慢病區”，去年一年接收轉診病人800個，這800人占醫院病人總量的0.6%，但它卻占了醫院6%以上的床位，“從難病、慢病角度切入，可以保證醫院平穩過渡。”

　　中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南預測，未來，中國靠收治患者數量、靠薄利多銷的大醫院將整體轉型。