今年上半年，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布2017年版基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。“國(guó)家目錄”新增藥品全部納入本市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品目錄。市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，新增藥品共513種，包括477種新增藥品和36種國(guó)家談判藥品。其中，既包括治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，也包括“利拉魯肽”“托伐普坦”等治療糖尿病、腎病、心血管病等慢性病的藥物，同時(shí)還包括小兒熱咳口服液、小兒腹瀉散等50多種兒童用藥。

36種國(guó)家談判藥品包括31種西藥和5種中成藥，大部分是需要長(zhǎng)期門(mén)診治療、費(fèi)用較高的藥品，年均治療費(fèi)用在7萬(wàn)到10萬(wàn)元左右，患者普遍反映負(fù)擔(dān)較重。這36種“貴藥”經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一談判，納入報(bào)銷(xiāo)范圍，藥品價(jià)格平均降幅40%，最高降幅達(dá)70%。“曲妥珠單抗”“利妥昔單抗”“硼替佐米”“來(lái)那度胺”等多種社會(huì)比較關(guān)注、參保人員需求迫切的腫瘤靶向藥均位列其中，列入“十二五”以來(lái)國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)的“西達(dá)本胺”“康柏西普”“阿帕替尼”等藥品，9月起也可報(bào)銷(xiāo)。

今天起，市民可登錄市人力社保局網(wǎng)站，查詢(xún)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)新增藥品名稱(chēng)。

馬上就訪(fǎng)

違規(guī)報(bào)銷(xiāo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

醫(yī)保增加報(bào)銷(xiāo)藥品后，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)將加重，如何避免違規(guī)報(bào)銷(xiāo)？

市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)保部門(mén)將按照“堅(jiān)守底線(xiàn)、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期”的要求，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)保基金浪費(fèi)。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門(mén)診醫(yī)生工作站，不斷完善門(mén)診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核；同時(shí)建立五項(xiàng)實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識(shí)，由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核。

針對(duì)參保人員，將建立個(gè)人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)、重點(diǎn)監(jiān)控等九個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)約談，對(duì)確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等處理。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師，通過(guò)“大數(shù)據(jù)”綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)的醫(yī)師名單，情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其開(kāi)具處方的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，打擊“大處方”“濫開(kāi)藥”。

配套措施

門(mén)診特殊病種擴(kuò)至11種 一年為患者減負(fù)3.5億元

明天起，本市同步調(diào)整門(mén)診特殊病病種，擴(kuò)至11種，僅此一項(xiàng)每年就將為大病患者減負(fù)約3.5億元。

同步調(diào)整門(mén)診特殊病種

2001年起，本市建立“門(mén)診特殊疾病”制度，部分需要長(zhǎng)期門(mén)診治療、費(fèi)用較高的大病患者，其門(mén)診治療的相關(guān)費(fèi)用，按照住院報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)限額執(zhí)行，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線(xiàn)。目前，本市規(guī)定的門(mén)診特殊病范圍已達(dá)9種，分別是惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療。

為使此次納入報(bào)銷(xiāo)范圍的36種談判藥品更好的服務(wù)于重病患者，明天起，本市同步調(diào)整門(mén)診特殊病病種范圍，將現(xiàn)有門(mén)診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門(mén)診治療”，同時(shí)新增“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”，至此，本市門(mén)診特殊病病種達(dá)11種。

幾字之差大幅減負(fù)

有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，從“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”到“惡性腫瘤門(mén)診治療”，幾字之差，擴(kuò)大了此類(lèi)患者的門(mén)診治療范圍，調(diào)整后，惡性腫瘤患者的門(mén)診治療，將在現(xiàn)有放化療用藥報(bào)銷(xiāo)范圍的基礎(chǔ)上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國(guó)家新增品種中的相關(guān)藥品。

以退休人員為例，治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗（赫賽汀）”，國(guó)家談判前，年均藥品費(fèi)用約23萬(wàn)元，全部自費(fèi)；談判后年均藥品費(fèi)用約9萬(wàn)元，納入門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人每年負(fù)擔(dān)約為1萬(wàn)元。治療“多發(fā)性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b（倍泰龍）”，國(guó)家談判前，年均藥品費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)近15萬(wàn)元；談判后年均藥品費(fèi)用約10.6萬(wàn)元，納入門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1.2萬(wàn)元，大大減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

據(jù)測(cè)算，此次門(mén)診特殊病政策調(diào)整后，每年將為大病患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)約3.5億元。

門(mén)診特殊病審批變備案

自去年11月起，本市簡(jiǎn)化門(mén)診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”。患門(mén)診特殊病的參保人員可以直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社保卡到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)申報(bào)、備案、待遇查詢(xún)及治療等手續(xù)“一站式”完成，無(wú)需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，大大減輕患者及家屬往返奔波之苦。

對(duì)于異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作人員，患門(mén)診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，可持社保卡、診斷證明及申報(bào)表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

目前，本市已有近5.4萬(wàn)門(mén)診特殊病患者按簡(jiǎn)化流程進(jìn)行申報(bào)