天壇醫院癲癇聯合門診 醫師和藥師同時坐診

　　“藥師？不就是藥房窗口發藥的嗎？”在很多人眼中，醫院里的藥師似乎并沒有多少“存在感”。與此相伴的現實，卻是越來越多人正在為同時服用多種藥物而苦惱，用藥風險往往被忽視。

　　為扭轉這一局面，北京天壇醫院和北京大學第三醫院嘗試在部分科室推行醫師-藥師聯合門診，讓藥師從幕后走到臺前，直接為患者提供藥學服務。

　　試水

　　醫師藥師同時面對患者

　　用藥“商量著來”

　　“大夫，我最近發作次數明顯減少，睡眠有改善，那個開浦蘭是不是可以減量？”一大早，徐小雅（化名）來到天壇醫院神經內科8診室，把發作記錄表和血常規、肝功能報告單遞給副主任醫師劉茅茅。

　　“看來她吃拉莫三嗪挺管用的，這個減一減？”劉茅茅問了問身邊同時出診的副主任藥師楊莉。自從2015年8月兩人合作開設國內首家癲癇醫師-藥師聯合門診，她們已經習慣了這樣“商量著來”。

　　“要不先看看拉莫三嗪的血藥濃度？”楊莉翻了翻報告單，發現少了項關鍵指標。

　　“對，現在去查一下，等結果出來再看具體怎么減。”劉茅茅隨即開出化驗單，楊莉則示意徐小雅到另一張桌前繼續交代用藥事宜。

　　“考慮到您有癲癇，感冒的話，可以用氨溴索、乙酰半胱氨酸這兩種化痰藥，但止咳藥最好別用。如果是細菌性感染，盡量不要用沙星類和硝唑類藥物。”怕徐小雅記不住，楊莉邊說邊在紙上列出來，“至于懷孕，建議等抗癲癇藥平穩以后再考慮，您長期服用抗癲癇藥，補的葉酸要比一般人多出十幾倍。”徐小雅連連點頭，“藥師參與出診，解決了很多用藥方面的困惑，心里踏實不少。”

　　在楊莉看來，患者的“踏實”離不開醫院藥學部給出的“問診清單”，“初診時，我們會請患者填一份基本信息調查表，十多項挨個問下來，省得有遺漏。”

　　新藥層出不窮

　　藥師的專業建議讓決策更有把握

　　在北醫三院，心血管內科副主任醫師李蕾和主管藥師董淑杰同樣在為醫藥合作摸索經驗。2016年11月，房顫抗凝聯合門診正式啟動，老張成了最早的一批患者。

　　周一下午，老張帶著心臟超聲報告和凝血化驗結果來復查。“心腔內血栓有明顯減小，可見抗凝治療是有效的。”董淑杰對比老張半年前的超聲報告，一眼看出超聲提示中的重點，對面的李蕾接過話茬，“抗凝藥物要接著吃，因為目前是持續房顫，栓塞風險還在。”董淑杰叮囑老張按之前的用法用量繼續服用華法林，又詢問他最近是否有瘀血、瘀斑，大小便是否正常，提醒他下次就診時做凝血和肝腎功能檢查。

　　“服用傳統抗凝藥物華法林的患者需要定期抽血監測，使抗凝指標控制在一定范圍內。藥物不足容易栓塞，藥物過量容易出血，藥師的指導可以使用藥更精準。”董淑杰從抽屜里取出一本小冊子，“這是我們設計的華法林用藥教育手冊，告訴患者平時生活中注意什么，飲食和其他藥物怎么吃，也方便患者做好日常用藥和化驗記錄。”

　　在傳統抗凝藥物之外，房顫抗凝聯合門診也在摸索新型口服抗凝藥的使用技巧。“新型藥物層出不窮，我們用藥時也會遇到一些從未接觸過的問題，藥師給出的專業建議會讓臨床決策更有把握。”李蕾相信，在病種復雜、合并用藥多的聯合門診，醫和藥真正得以融合。

　　改變

　　從被動后置的“挑錯者”

　　到主動前置的“合作者”

　　“過去，很多中老年患者有慢性病，同時在吃心腦血管或呼吸系統方面的藥，這些藥跟我開的是不是沖突，有什么相互作用，我沒辦法掌握那么全面，藥師恰恰可以補充。”對天壇醫院麻醉科主任醫師羅芳來說，去年11月與藥師韓容合作開展的疼痛聯合門診，著實解決了不少困擾已久的難題，“有的患者覺得療效不明顯，未必是藥本身不對癥，很可能是吃的方法不對，處方單上只能看出一天吃幾次，一次吃多少，看不出具體怎么吃，這就需要藥師指導。”

　　對此，韓容頗有感觸，“例如阿侖膦酸鈉腸溶片，需要早上起床空腹的情況下先喝杯水，吃藥時再用足夠白水送服，吃完還不能躺下，應當保持半小時上半身直立，然后再吃其他東西，如果做不到這些，療效會大打折扣，甚至產生明顯的不良反應。”

　　2005年碩士畢業后，韓容便在天壇醫院從事藥師工作，但此前更多只是身處“幕后”，“作為臨床藥師，當時主要是給臨床用藥提供數據支持，即使是在病房配合醫生解決用藥問題，也往往是后置的，患者用藥行為發生以后才被動干預，在醫生眼中我們就是‘挑錯者’。”

　　相比之下，韓容更喜歡走到“臺前”后的變化，“藥師的工作前置，可以主動參與問診，以‘合作者’的身份幫助醫生精準用藥，提前避免不良反應和風險。”

　　期待

　　推動藥師立法

　　讓權責更加明晰

　　“我們希望通過聯合門診，讓更多藥師從過去提供藥品為主，轉變為現在提供藥學服務為主。”在天壇醫院，第一個醫師藥師聯合門診開設至今已有五年時間，藥學部主任趙志剛欣慰之余，也常常感慨“人手不足”，“這些年，藥師人數的增長遠遠比不上住院和就診人數的增長，意味著藥師比過去更加緊缺。”

　　“參與聯合門診，要在保證原有工作的基礎上，額外拿出時間和精力。”每周四上午，楊莉都要從早上八點半一直看到中午十二點半，“中間不喝水、不‘挪窩’。”韓容也總要在周末和節假日到一線值班，“不僅要完成自己的分內工作，還要支援其他部門同事，始終處在高負荷運轉。”

　　然而，忙碌并沒能為這些藥師帶來多少待遇上的提升。“醫改之后，推出醫事服務費，但沒有明確其中多少是給藥師的。”趙志剛認為，藥事服務費才能更好地體現藥師價值，“這并不是強制，而是多一種選擇，畢竟藥師可以優化用藥方案，減輕患者用藥負擔，避免不當用藥帶來的潛在風險。”

　　除了待遇，董淑杰還盼望今后能夠讓權、責更加明晰，“2014年我去美國學習，發現那邊的房顫抗凝門診有正式的醫師-藥師合作協議，明確藥師可以開什么藥物，承擔哪些風險，什么情況下轉給醫師，哪些時候可以自己處理。”

　　這些年來，趙志剛始終致力于推動藥師立法，“有法才有責、權、利，否則做與不做一個樣，做多做少一個樣，做好做壞一個樣，缺乏規范，就會造成魚龍混雜。”

　　“一些基層醫院，只是一味做‘加法’，藥越開越多，又沒有合格的藥師把關，結果濫用藥物給患者的健康帶來很多不利影響。”對于當前的用藥亂象，趙志剛感到憂心忡忡，“老齡化越來越嚴重，多病種的慢病患者在用藥方面問題更為突出，藥物是否可以簡化合并？如何分出輕重緩急？這些都需要藥師開展專門的藥物治理管理。”

　　盡管困難重重，但趙志剛依然選擇繼續前行，“未來三年，我們要開到11個門診，包括聯合門診和單獨的藥師門診。比如今年要開的妊娠門診，可以針對備孕人群提供咨詢，準確評估用藥對妊娠的風險。還有更年期多學科門診，除婦科醫生外，同時包括藥師、心理師和營養師。”