大整合結束“九龍治水”

　　5月31日，國家醫療保障局正式掛牌。國務院機構改革方案提出，將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。

　　此前新農合相關職能分布在衛生部門，城鎮醫保相關職能集中在人社部門，醫療救助等相關職能由民政部門發揮，由此造成的“九龍治水”一直廣受詬病。

　　成立國家醫保局，首先帶來的是行政效率的提升。“藥品、醫療服務價格，醫保支付，藥品采購等功能原來分屬不同部門，行政效率相對較低。比如，以往調整醫療服務收費標準，一般是由衛計委制定后，再通過發改委的價格司或者地方的物價局。現在整合到一起，理論上會提高行政效率，未來在相關政策制定和出臺時也會減少很多障礙。”對外經貿大學保險學院健康保險與衛生經濟學研究中心執行主任于保榮說。

　　發改委宏觀經濟研究院社會所副研究員關博表示，國家醫保局整合了原來分散于人社、衛健、發改、民政等部門的相關職能，進一步理順了醫療保障制度在“三醫聯動”中的定位和基本功能，有利于充分釋放醫療保障制度對醫療資源配置結構和配置方式的調節作用。

　　控制醫保基金套利和“穿底”風險

　　醫療服務體系（“醫療”）、醫療保障制度（“醫保”）、醫藥生產和流通體制（“醫藥”）“三醫聯動”已經成為國家深化醫改的核心。在專家看來，國家醫保局的組建，也有助于推動“三醫”聯動，控制不合理醫療費用增長，化解醫保基金套利和醫保基金“穿底”風險。

　　近年來，城鎮職工醫保和居民醫保的保障功能被快速上漲的醫療費用侵蝕。數據顯示，城鎮居民自費醫療費用占消費性支出比重已經從2013年的6.1%攀升至2016年的7.1%。

　　新組建的國家醫保局承擔著制定、調整藥品、醫療服務價格標準，制定和實施藥品耗材招標采購政策，監管納入醫保支出范圍的醫療服務行為和醫療費用等基本職能。在關博看來，這有利于嚴控不合理醫療費用增長，使老百姓的醫保“錢袋子”購買力更強。“各項保障資金集約利用和統籌使用，可以達到增效節支的目標。對醫保支付的醫療行為和醫療服務費用直接監管，再加上藥品耗材招標管理、醫保支付方式改革等配套政策，能夠有效治理過度醫療問題，約束公立醫院不合理的費用增長勢頭；以醫保支付為杠桿，以醫保支付價格為信號，還能矯正醫療衛生服務市場中存在的資源配置扭曲，使醫療服務成本回歸合理水平。”

　　醫保基金套利以及醫保基金“穿底”風險也將得到緩解。中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華對《經濟參考報》記者稱，首先，掌握藥品和耗材的定價權和招標采購權，就遏制了“賣家”們通過過度包裝、拉長鏈條、拉攏醫院等從醫保基金中套利的行為。其次，有了調整醫療服務價格的權利，醫院可以將從過度用藥和過度檢查中擠掉的價格水分調整到醫事服務上。此外，“三保合一”經辦管理，可以大大減輕重復參保、多頭報銷帶來的成本損失，節省醫保基金的支出。

　　完善基本醫保制度等成施政要點

　　國家醫保局組建只是第一步。記者了解到，完善醫保制度框架和籌資機制，進一步理順價格機制、擠出醫療醫藥價格水分等將成未來國家醫保局重要政策方向。

　　中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險和護理保險研究室主任王宗凡認為，作為醫療保障的最為核心的基本醫保制度，如何進一步完善、整合和協調，提升全民醫保的質量，更好、更公平地保障“基本醫療”，必將是新組建的國家醫療保障局以及省級醫療保障局施政的重點。

　　關博判斷，下一步國家醫保局或將著力改革醫保個人賬戶制度，完善基本醫療保險制度架構，同步建立門診統籌制度，提高醫保資金利用效率；加快實施醫保支付標準，引導醫療服務價格合理形成；在基金量力而為范圍內，把更多藥品納入國家談判目錄；建立更加可持續的基本醫療保險籌資機制，研究制定與社會負擔能力和保障期望更加適應的參保繳費標準等。

　　不過，在王宗凡看來，醫療保障籌資水平、待遇范圍和待遇水平的設定與調整，需要與財政（籌資方）、衛生（服務提供方的管理部門）、企業（籌資方）、醫藥機構（服務提供方）等充分協商，同時也要借助社會上的專業機構和專家學者提供政策決策的專業技術和政策研究支持。

　　張盈華認為，國家醫保局還將進一步確定和推行醫保控費改革方案。“目前最為迫切的兩個問題，一是百姓看病難、看病貴問題，二是各地醫保基金不斷告急問題。兩者聚焦到一點就是‘擠水分’，要把醫藥、醫療服務中不合理的價格水分擠掉，降低基金支付壓力，降低患者自付比例。”

　　中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險室副主任董朝輝則認為，完成醫療服務體系改革是現階段“醫改”的主要任務，而理順價格機制則是醫保平穩運行所不可或缺的。因此，新醫保局必然要“兩線作戰”。

　　新老政策銜接同樣不容忽視。張盈華表示，“比如，生育保險納入醫保，需要工作流程和制度內容的更新，包括推進社會保險法相關內容的修訂；醫療救助資金來自財政，醫保局將醫療救助職責整合過來，需要在‘大醫保’范疇內對保障對象、資金使用方向與城鄉醫保、職工醫保等加以融合。”張盈華說。