陜西省咸陽市中心醫(yī)院設(shè)立的“云醫(yī)院會(huì)診中心”與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立遠(yuǎn)程技術(shù)對(duì)接系統(tǒng)，為群眾提供遠(yuǎn)程診療服務(wù)。圖為咸陽秦都區(qū)西蘭路街道的群眾通過“云醫(yī)院”進(jìn)行病情咨詢。人民視覺

日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”事業(yè)。盡管“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)滲入醫(yī)療健康的各個(gè)領(lǐng)域，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院畢竟還是一個(gè)新生事物，仍有許多需要改進(jìn)完善之處。如何利用互聯(lián)網(wǎng)來改善看病就醫(yī)流程？如何規(guī)范和促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何為百姓帶來更多獲得感？

診療行為在網(wǎng)上留痕

從事前提醒、事中控制、事后追溯3個(gè)方面進(jìn)行全方位監(jiān)管，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

王海洋是河南洛陽澗西區(qū)耐火材料有限公司退休職工，最近體驗(yàn)了一次在家里復(fù)診看病。他用手機(jī)點(diǎn)開“科醫(yī)大醫(yī)生”APP，點(diǎn)擊主任醫(yī)師馮笑山，再點(diǎn)擊“視頻問診”，很快就接通了馮笑山的遠(yuǎn)程門診。他將檢查單拍照上傳后，馮笑山看著檢查結(jié)果說：“甲狀腺結(jié)節(jié)雖然比此前大些，但小于1厘米，是良性，目前不需要治療，半年復(fù)查一次就行了。”王海洋懸著的心落了地。

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任康艷麗負(fù)責(zé)在線診療的質(zhì)控工作。她每天采取分時(shí)段抽查的方式，從系統(tǒng)后臺(tái)調(diào)出在線診療的音視頻資料，重點(diǎn)看每位醫(yī)生的診療行為是否專業(yè)、開具處方和病歷書寫是否規(guī)范，尤其是患者主訴和現(xiàn)病史的記錄是否完善等。她介紹，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療行為網(wǎng)上留痕，可從事前提醒、事中控制、事后追溯3個(gè)方面進(jìn)行全方位監(jiān)管，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。截至目前，已完成的在線診療服務(wù)6萬多例，無一例醫(yī)療糾紛。

河南省衛(wèi)計(jì)委主任闞全程認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的在線診療服務(wù)，原則上屬于遠(yuǎn)程門診，要嚴(yán)格參照醫(yī)院實(shí)體的門診質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行監(jiān)管。提供在線問診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相關(guān)資質(zhì)證書，要在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)。

“無論在線上還是線下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全負(fù)責(zé)。只有以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，才能發(fā)展得長遠(yuǎn)。”杭州卓健信息科技有限公司總裁尉建鋒對(duì)記者說。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝介紹，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院必須落地在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目的是加大醫(yī)療健康服務(wù)主體責(zé)任，線上線下統(tǒng)一監(jiān)管，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主動(dòng)履責(zé)。

“醫(yī)療行業(yè)具有特殊性、復(fù)雜性。”國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心主任盧清君說，互聯(lián)網(wǎng)不應(yīng)成為監(jiān)管的“法外之地”。今后還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)全流程管理，并完善遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)同規(guī)則和人才培養(yǎng)機(jī)制等。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生規(guī)劃與信息司司長于學(xué)軍認(rèn)為，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是一個(gè)新型業(yè)態(tài)，與傳統(tǒng)實(shí)體醫(yī)院不一樣，既要加大油門往前走，還要踩好剎車，積極探索鼓勵(lì)創(chuàng)新和防范風(fēng)險(xiǎn)緊密結(jié)合的監(jiān)管方式，確保人民健康安全，擰緊質(zhì)量“安全閥”。

與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院讓患者面臨更大的醫(yī)療健康信息泄露和濫用風(fēng)險(xiǎn)。如何杜絕患者隱私泄露？

焦雅輝表示，電子信息數(shù)據(jù)安全及電子信息“確權(quán)”問題將是研究重點(diǎn)，不僅要從技術(shù)上加強(qiáng)安全保護(hù)，更要讓數(shù)據(jù)使用有法可依。嚴(yán)格管理患者信息、用戶資料、基因數(shù)據(jù)等，對(duì)非法買賣、泄露信息行為依法依規(guī)予以懲處。

于學(xué)軍說，誰提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)，誰就必須負(fù)責(zé)，在監(jiān)管方面，原則上是按照屬地化管理，推行在線知情同意和告知，防范化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保報(bào)銷政策要跟上

遠(yuǎn)程醫(yī)療沒有確定的業(yè)務(wù)模式，物價(jià)部門無法核算成本和定價(jià)，醫(yī)保部門也無法確定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

牛志文是寧夏回族自治區(qū)彭陽縣小岔鄉(xiāng)耳城村村民，今年61歲，因胸悶氣短、渾身乏力、食欲欠佳，入住彭陽縣人民醫(yī)院治療。初診胃炎，治療效果不佳。通過專家遠(yuǎn)程會(huì)診，再進(jìn)行心臟彩超和心功能檢查，確診為擴(kuò)張性心肌病、心功能三級(jí)。經(jīng)過對(duì)癥治療，10多天就康復(fù)出院了。牛志文說：“我跑了銀川、蘭州好幾家醫(yī)院，一直沒治好病。沒想到遠(yuǎn)程會(huì)診這么方便！”

目前，彭陽縣人民醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診服務(wù)，主要依靠行政推動(dòng)，采用免費(fèi)方式。專家指出，如果沒有建立利益共享、責(zé)任共擔(dān)的機(jī)制，就會(huì)存在大醫(yī)院動(dòng)力不足、專家積極性不高等問題。

我國遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國3000余家醫(yī)院，有60余個(gè)專科專病領(lǐng)域，與6個(gè)省級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心完成業(yè)務(wù)互聯(lián)互通。會(huì)診預(yù)約周期從7天縮短到2天，急危重癥會(huì)診不超過2—4小時(shí)。應(yīng)急救援可以在30分鐘內(nèi)建立全新的遠(yuǎn)程協(xié)同信息通道。但是，每個(gè)省份定價(jià)不盡相同，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)差別很大。例如，北京將遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目定義為特需醫(yī)療，據(jù)此制定物價(jià)政策進(jìn)行收費(fèi)，屬于自費(fèi)項(xiàng)目，還沒有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。湖北、新疆、貴州等17個(gè)省份已經(jīng)根據(jù)實(shí)際情況，將不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，提高了患者的可及性。

盧清君說，醫(yī)保報(bào)銷政策要跟上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療沒有確定的業(yè)務(wù)模式，物價(jià)部門無法核算成本和定價(jià)，醫(yī)保部門也無法確定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。在遠(yuǎn)程會(huì)診的背后，設(shè)備費(fèi)用、管理費(fèi)用、業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)費(fèi)用等都是隱形成本，不好計(jì)算。他說，在中日友好醫(yī)院，一次普通的遠(yuǎn)程會(huì)診，后臺(tái)保障和管理人員至少需要7人，這些成本支出是患者看不見的。目前，中日友好醫(yī)院制定了11項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，非交互式遠(yuǎn)程隨訪的費(fèi)用最低100元，多學(xué)科交互式遠(yuǎn)程會(huì)診的費(fèi)用最高6000元。雖然全國半數(shù)省份出臺(tái)了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策，但有些定價(jià)并不完全合理，影響了醫(yī)生和醫(yī)院的積極性。

通過遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診平臺(tái)，大醫(yī)院專家線上治療常見病、慢性病，60%的病人不需要到大醫(yī)院就診，合作會(huì)診不僅有利于學(xué)科建設(shè)和基層醫(yī)療發(fā)展，還實(shí)現(xiàn)了病人、醫(yī)生、服務(wù)“三個(gè)下沉”。當(dāng)然，基層醫(yī)生積極性還有待提高。部分村醫(yī)比較保守，不愿意接受新生事物。還有一些村醫(yī)擔(dān)心專家在線會(huì)診會(huì)顯示自己醫(yī)療水平較低，影響個(gè)人職業(yè)發(fā)展，接受度不高。

闞全程認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療是把大醫(yī)院和基層醫(yī)院擰成一股繩，不是搞成“兩層皮”，大醫(yī)院不會(huì)搶基層醫(yī)生的飯碗，而是手把手傳幫帶，打造成利益共同體。地方政府要?jiǎng)?chuàng)新績效考核與激勵(lì)機(jī)制，讓他們嘗到甜頭，讓其技術(shù)提高，收入見漲。例如，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院給村醫(yī)投放遠(yuǎn)程心電等可穿戴設(shè)備，拓寬其收入渠道。三門峽市中心醫(yī)院與村醫(yī)、鄉(xiāng)醫(yī)簽署客座醫(yī)生協(xié)議，每名村醫(yī)每周完成3個(gè)在線會(huì)診量，每月給予其200元補(bǔ)貼，每個(gè)在線會(huì)診量再給予3元補(bǔ)助。洛陽汝陽縣衛(wèi)生計(jì)生委創(chuàng)新考核方式，村醫(yī)和鄉(xiāng)醫(yī)完成的在線會(huì)診量比照新農(nóng)合發(fā)放績效工資。實(shí)施1個(gè)月后，村醫(yī)由“要我干”變成“我要干”，積極性明顯提升。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》）提出，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的支撐體系，及時(shí)制定完善線上問診的行為規(guī)范、收費(fèi)、醫(yī)保支付等配套支持政策。專家認(rèn)為，有關(guān)部門應(yīng)盡快制定配套定價(jià)和醫(yī)保政策，這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這座大廈的“鋼筋和水泥”。

線上初診須絕對(duì)禁止

部分比較穩(wěn)定的常見病、慢性病患者可在線上復(fù)診、開長期處方或者調(diào)藥

家住河南洛陽市瀍河回族區(qū)的劉艷紅是糖尿病患者，她經(jīng)常找河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任馬瑜瑾復(fù)診。坐車看病1個(gè)多小時(shí)，排隊(duì)拿藥1個(gè)多小時(shí)，劉艷紅每次去醫(yī)院心情都不好。如今，她走路10分鐘到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，按照約好的時(shí)間，在社區(qū)完成血糖測(cè)試，通過家庭醫(yī)生與馬瑜瑾視頻會(huì)診，并拿到處方。劉艷紅說：“在網(wǎng)上看病和到大醫(yī)院看病一樣，真是方便！”

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長姜宏偉認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將觸角延伸至村級(jí)，管理到每位慢病患者，實(shí)現(xiàn)了大醫(yī)院專家、基層醫(yī)生和慢病患者實(shí)時(shí)在線會(huì)診，醫(yī)生及時(shí)獲取患者的慢病變化信息，給患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和個(gè)性化的診療方案，實(shí)現(xiàn)慢病管理無死角、全覆蓋。

像劉艷紅這樣的復(fù)診病人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看病，屬于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的核心業(yè)務(wù)之一。《意見》提出，允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，在實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診。醫(yī)師掌握患者病歷資料后，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。

依托線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，禁止線上初診，這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的“底線”。

“初診絕對(duì)不能在線上開展。”焦雅輝說，這與醫(yī)學(xué)基本規(guī)律和規(guī)則有關(guān)。醫(yī)生了解病人病情，需要做視觸扣聽等檢查，還要做一些輔助檢查，如抽血化驗(yàn)、心電圖、B超、手術(shù)、病理等，科學(xué)診斷方能制定治療方案。對(duì)于初診病人，這些手段必不可少，因此在互聯(lián)網(wǎng)上初診是絕對(duì)禁止的，世界各國都是如此。部分比較穩(wěn)定的常見病、慢性病患者可在線上復(fù)診，開長期處方或者調(diào)藥。

“雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的‘地基’已經(jīng)打好，但其業(yè)務(wù)、管理、技術(shù)保障、物流供應(yīng)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和信息安全體系還處于起步階段，需要在實(shí)踐中不斷完善。”盧清君說。

國家衛(wèi)健委副主任曾益新表示，有關(guān)部門將出臺(tái)政策，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為。同時(shí)，積極釋放政策紅利，進(jìn)一步推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”深度融合。（