2018，全民醫保“惠”不停

　　邁進“六險二金”成好企業新“標配”的新時代，我國社保領域不斷健全制度、擴大范圍、提高待遇、強化服務，讓廣大職工勞有所得、老有所養、病有所醫。

　　在社保各領域的改革推進中，基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險等緊密銜接，構筑起了多元化多層次全民醫保體系。基本醫療保險基本實現全民參保，大病醫療保險實現城鄉居民參保人員全覆蓋。全國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作穩步推進。

　　今年以來，隨著主導醫療市場的主要政府部門的職責被重新調整，相關改革加快向深水區挺進，同時也面臨著不小的挑戰。但改革只有進行時，沒有完成時。未來，更應扎實推進跨省異地就醫直接結算、推動藥品降稅降價、加強醫保基金的監管，努力建成更公平、更可持續的醫療保障體系。——編者

　　異地看病，醫保報銷分分鐘！

　　本報記者 吳雪君

　　12月18日，在海南省人民醫院，年過七旬的四川籍老人李富農站在醫院結算窗口的一旁，等著兒子辦理報銷手續。

　　李富農的醫保關系在四川，到海南住院屬于跨省異地就醫。記者在現場看到，通過異地就醫結算系統，李富農的兒子只繳納了老人自付部分的1900多元，報銷部分的8640元持社保卡直接結算。

　　往返奔波累、報銷周期長、手續復雜、墊付資金壓力大等問題，曾是眾多患者異地就醫時的痛點。不過，去年國家跨省異地就醫直接結算平臺的全國聯通，省去了參保人員“墊支”的負擔與“跑腿”的麻煩。

　　截至今年11月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為14761家，累計實現跨省異地就醫直接結算135.7萬人次，醫療費用326.2億元，基金支付191.6億元，基金支付比例達58.8%。越來越多的參保人享受到異地就醫直接結算的便利。

　　“在醫院窗口就可以報銷，太省事了”

　　作為全國首批啟動基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫直接結算的22個省份之一，目前，海南省醫保異地結算合作范圍已擴大至全國所有省級平臺、所有統籌地區14761家醫院。

　　由于李富農患有冠心病，兒子一直想讓他跟隨自己在海南居住。“但以前報銷的手續繁瑣不說，還常因單據不全等兩頭跑，一次報銷要好幾個月。”2012年，李富農曾在海口住院，一周下來花了6000元。那次報銷經歷，把李富農“整怕了”。

　　前些年，像李富農這樣，由于異地就醫報銷不暢，不愿到子女生活的城市居住的老人不在少數。

　　不過，他們的這些顧慮，隨著異地就醫結算系統的建成和開通，得以消除。

　　2016年9月，海南省社保局與上海市醫保中心簽訂了異地就醫合作協議，海南省異地就醫結算的合作統籌區達到了223個，率先實現省級統籌區全國覆蓋。

　　簡單來說，跨省異地就醫結算只需三步：先備案登記、選定點醫院、持卡就醫。

　　“現在出院后在醫院窗口就可以報銷，太省事了。”如今，李富農已安心在海南養老。

　　今年前三季度，海南通過國家平臺異地就醫結算共17296人次，其中海南省在外省發生12634人次，總醫療費28601.04萬元，醫保基金支付20940.73萬元；外省在海南省發生4656人次，總醫療費用8833.87萬元，醫保基金支付6518.33萬元。

　　患者不用再墊付報銷費用

　　除了讓患者少跑路，異地就醫直接結算還免除了他們籌錢的重擔。

　　劉輝軍從安徽來海口當建筑工人已有三年。今年7月，他因車禍被送往海口市第三人民醫院治療。

　　經診斷，車禍導致劉輝軍肝臟破裂需手術。正當他的家人為手術費用愁眉不展時，醫護人員說，劉輝軍可以走跨省就醫結算，出院時，新農合報銷費用直接結算，劉輝軍只需支付自付部分就可以。

　　聽完介紹，劉輝軍的家人如釋重負。記者在該院付費窗口發現，來自貴州和湖南的兩名患者也順利辦理了新農合跨省就醫入院手續。

　　“患者不用墊付報銷費用，這極大地減輕了他們的經濟負擔。”錢的問題讓該醫院醫務處工作人員史方海感觸頗多。

　　記者了解到，在解決資金問題時，人社部門設計了一套省級之間“先預付后清算”的制度——部級經辦機構根據往年跨省異地就醫醫保基金支付金額核定預付金額度，各省(區、市)可通過預收省內各統籌地區異地就醫資金等方式實現資金的預付。

　　記者從海南省社會保險事業局獲悉，截至2018年前三季度，海南已撥付北京、上海、江蘇等21個省(市)預付金5783萬元；已收重慶、吉林、黑龍江、新疆等20個省(市、區)預付金2986萬元。

　　看病按就醫地目錄報銷

　　由于各省市的醫保政策和就醫目錄并不統一，如果醫院醫生針對病人逐一了解情況并不現實，反之，使用不在參保地醫保目錄類的藥品，又會增加患者的經濟負擔。

　　而這一問題在異地就醫直接結算政策中得到解決。因為這項政策采用“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的報銷原則。

　　據了解，就醫地目錄就是參保人員跨省就醫時原則上執行就醫地的支付范圍，

　　包括基本醫療保險的藥品目錄，診療項目和服務設施標準；參保地政策就是參保人員跨省異地就醫原則上執行參保地的支付政策，這些支付政策包括醫保基金的起付線、支付比例和最高支付限額等；就醫地管理，即參保人員跨省異地就醫時，就醫地經辦機構要為異地就醫人員提供和本地參保人員相同的服務和管理。

　　“以一位河北某市的參保人員到北京就醫為例，他看病時執行的是北京的目錄，但基金支付的起付線、支付比例和最高支付限額還是執行河北所在市的政策，同時北京市經辦機構要像對待本地參保人一樣為他提供同樣的服務和管理。”一名業內人士介紹說。

　　期待惠及門診和慢性病患者

　　“目前異地就醫直接結算主要惠及異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作和異地轉診人員。”海南省社會保險事業局醫療保險處工作人員陳黎麗介紹，“只要符合異地就醫條件，都可以直接結算。”

　　然而，異地就醫直接結算僅限于住院費用的報銷，門診、購藥費用還不能異地結報，這是不少省份深度推進異地就醫結算工作的難點。

　　此外，一些慢性病患者在參保地可以享受一定限額和比例的門診報銷，但他們到了異地卻無法享受，或只能通過在異地住院的方式享受，這不僅給患者造成了諸多不便，還會導致醫保基金和醫療資源的浪費。

　　在史方海看來，比起住院病人，門診患者的病情雖較輕，但數量更為龐大。將異地就醫直接結算的惠及面擴大到門診患者，是不少人期盼的福利。

　　“目前，我們也在加緊研究門診慢性病全國聯網結算辦法。不過與住院相比，門診直接結算更復雜。”陳黎麗透露，各地門診報銷水平不同，且門診人多面廣，即時結算時效要求高，需要更高標準、更穩定的結算系統。

　　陳黎麗說，“相信隨著相關制度及異地就醫聯網結算系統的完善，參保人特殊門診的費用也能實現全國聯網結算，進而徹底結束參保人必須回參保地報銷的歷史。”

　　讓更多救命救急的好藥納入醫保

　　本報記者 羅娟

　　幾個月前，電影《我不是藥神》熱映，癌癥患者面對昂貴抗癌藥的困境與沖突，刺痛了很多人的心。

　　在這部電影引發關注的同時，一場為了讓更多抗癌藥降價并進入醫保目錄的國家談判正在進行。最終，17種昂貴的抗癌藥降價并進入醫保目錄。

　　一粒藥，關乎性命。一粒藥的價格，關乎患者的生存希望的大小。

　　藥品談判如何定出底價？如何既能滿足納入醫保目錄的要求，又能讓藥企有合理的利潤并心甘情愿地接受呢？這背后，跌宕起伏。

　　高價抗癌藥進入醫保，會不會擠占了普通人需要的“感冒藥”的醫保費用？這要求，公平合理。

　　醫保目錄的更迭，關乎所有參保者的福祉。

　　藥價平均降幅達56.7%

　　《我不是藥神》中，慢粒白血病患者需要長期服用瑞士“格列寧”維持生命，每年藥費超過40萬元。

　　驚人的藥價，讓“一粒藥”拖垮了一個家庭。抗癌藥進入醫保，給無數家庭帶來希望。

　　今年6月，剛剛掛牌不到一個月的國家醫保局負責落實督促抗癌藥加快降價。

　　經過腫瘤專家選定，20種抗癌藥初步入選；經過國家醫保局和企業溝通，有12家藥企愿意就他們的18種抗癌藥進醫保目錄進行價格談判。

　　談判要有底牌，而這張底牌是經過多輪測算而來。18種談判藥品種類確定后，評估專家被分為兩組進行平行測算。一組從藥物經濟性角度，即購買藥品的成本與患者獲益是否具備優勢，評估談判品種的性價比，并得出合理的價格區間。另一組則由地方醫保經辦機構工作人員組成，對發病率、患病人數預算、藥品納入醫保后需承擔多少費用等評估測算。由此，18種藥物的心理價位，即談判的底牌被確定。

　　9月15日，準入談判正式展開。據介紹，談判在封閉的環境進行，無關人員均不能在場旁聽。談判過程中，德國一家公司的談判代表們先后三次從談判室走出來，或在走廊里悄悄商議，或反復打電話和總部溝通。

　　最終，參加談判的18種抗癌藥中有17種談判成功，藥價平均降幅達56.7%。17種藥品中包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等，癌癥患者將減輕用藥負擔，享受到醫保改革的紅利。

　　一種藥一年能省十幾萬元

　　阿扎胞苷是治療白血病的藥物，也是此次談判的藥物。此前，該藥物注射一年要花21萬元。經過談判，該款注射劑降幅達59.81%。也就是說，降價后，每年只需8.44萬元。

　　阿扎胞苷被納入醫療保險基金支付范圍，這意味著患者的用藥成本進一步降低。以職工醫保70%的報銷比例為例，8.44萬元的阿扎胞苷治療費用，個人每年只需承擔2.5萬元。

　　從一年21萬到一年2.5萬元，一種藥一年就能省十幾萬元，這給更多患者帶來了生的希望。

　　2017年底，王清患上肝癌三期。這個消息幾乎擊垮了這個家庭。聽說患肝癌的同事每年花30萬元“保命”。全家人揪心病能否治好，也擔心昂貴的治療費從哪里來。

　　王清的女兒先去北京同仁醫院辦手續，醫院通知她，在社保卡之外，還要單獨辦理一個“特病”的卡，“你趕上了抗癌藥進入醫保。”

　　第一期治療結束后，王清開始安心地看病，并把掛中介的房子給撤了下來。

　　這一年，王清“抗癌”的醫藥費共計20多萬元，而他自己只花了約10%，九成費用都從社保卡里實時結算直接報銷了。

　　如今，王清病情有所緩解，家里又有了歡聲笑語。

　　讓人們用得上必需藥

　　醫保資金和醫保目錄有限，抗癌藥進醫保會不會擠占更多人必需的“感冒藥”的位置？

　　抗癌藥和感冒藥之爭，是醫保目錄勢在必行的“騰籠換鳥”，事關所有職工群眾能否公平地買得到藥、吃得起藥。

　　事實上，我國看病的報銷比例有兩個統計口徑，

　　一是社保目錄的政策報銷比例，另一個是實際住院報銷比例。實際診療中，后者往往比前者要高。減輕患者的負擔，就要把需要全自費的藥品迅速納入社保報銷的范圍內。

　　另一方面，“為讓患者享受到這些好藥，又不讓醫保基金出現嚴重赤字，所以我國通過價格談判來降低藥價，將藥價中不合理的成本擠掉。”國家醫保局有關負責人表示。

　　然而，一些進了醫保目錄的藥品在醫院里卻用不上。為此，11月29日，國家醫保局會同人社部、衛健委聯合發布《關于做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作的通知》。要求各地有關部門要根據職責對談判藥品執行情況提出具體要求，不得以費用總控、“藥占比”等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。

　　更多讓必需藥降價、進入醫保目錄的措施正在進行。從今年5月1日起，我國實際進口的全部抗癌藥實現零關稅，較大幅度降低抗癌藥生產、進口環節增值稅稅負。國務院要求，不光要把降關稅，更要多部門聯動，從生產、流通等各方面綜合施策，真正把藥品價格降下來。

　　12月7日公示的帶量采購擬中選結果顯示，與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%，降價效果明顯。

　　日前，中央經濟工作會議將“加強保障和改善民生”列為明年要抓好的重要工作任務之一，并要求把更多救命救急的好藥納入醫保。

　　醫保制度變遷大事記

　　本報記者 王維硯

　　伴隨社保制度的發展變遷，我國的醫保制度也在改革中不斷完善。

　　從城鎮職工到城鄉居民，醫保的覆蓋范圍不斷擴大；從看病報銷不分“城里”“鄉下”，到異地就醫無需“跑腿”“墊資”，醫保制度的保障水平不斷升級。如今，一張社保卡在手，老百姓看病就醫有了最可靠的保障。

　　由單位保障走向社會保障

　　1978年以前，我國長期實行與計劃經濟體制相統一的社保政策，即企業保險制度。企業包攬勞動者生老病死傷殘等福利。這一制度的弊端在于，企業負擔過重，難以輕裝上陣參與市場競爭。

　　上世紀90年代，國企改革進入深水區，大量企業關、停、并、轉，部分企業職工手中大量醫療票據無法報銷。政府實施多年的公費醫療、勞保醫療政策陷入困境。

　　1994年12月，江蘇省鎮江市、江西省九江市進行社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度的試點，為全國醫保制度改革探索經驗。

　　1996年，國務院將試點范圍擴大到40多個城市，進一步探索統賬結合的具體方式和運行機制。

　　覆蓋城鄉的醫保體系逐步建立

　　為加快醫保制度改革的步伐，國務院于1998年12月下發了《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》。此后，職工醫療費用由國家和單位包攬轉向國家、單位和個人共同負擔，有了穩定的籌資機制和來源。

　　進入新世紀，黨中央、國務院提出“到2020年，覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立，人人享有基本生活保障”。

　　2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。2003年1月國務院辦公廳轉發原衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度意見》的通知。

　　2007年7月，國務院正式開展城鎮居民醫療保險試點，88個城市被列入試點范圍。

　　2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。

　　2011年，我國《社會保險法》正式實施。其中，第三章專門闡述了基本醫療保險的內容。

　　制度完善，保障水平不斷提高

　　近年來，社會保險制度不斷完善，走向更加均衡和統一。

　　2012年8月，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民大病負擔，大病醫保報銷比例不低于50%。

　　2016年1月，國家全面整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，看病報銷再也不分“城里”“鄉下”，城鄉居民按照統一的政策參保繳費、享受待遇。

　　2016年12月，《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》發布，為推進跨省異地就醫直接結算列出時間表。目前，全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統的對接。

　　今年5月，國家醫療保障局正式掛牌。10月，國家醫保局發布通知，將17種抗癌藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》乙類范圍，并確定了醫保支付標準。在此之前，已有39種高價藥被“談”入醫保。（吳雪君）