嘉賓：

　　曲鳳宏全國政協常委、農工黨中央專職副主席兼秘書長

　　孫咸澤全國政協委員、原國家食品藥品監督管理總局副局長

　　于魯明全國政協委員、北京市醫療保障局局長

　　吳浩全國政協委員、北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心主任

　　王建安浙江大學醫學院附屬第二醫院院長

　　主持人：本報記者 俞海萍

　　十年醫改十年路。

　　2009年3月，以中共中央、國務院公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》為標志，新一輪醫改正式拉開大幕。自此，全民醫保、取消藥品加成、醫生多點執業、推進分級診療，一個個與醫療、看病緊密關聯的關鍵詞，串起近十年的新醫改之路，也是一段破除以藥養醫的艱難征程。

　　這其中，公立醫院綜合改革是難中之難、艱中之艱。推進公立醫院綜合改革，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，是解決群眾看病難、看病貴問題的重要抓手。如何在堅持以人民為中心的基礎上，堅持維護公益性、調動積極性、保障可持續相統一，在建立公立醫院運行新機制上取得新進展，助力健康中國建設？我們邀請了五位專家進行探討。

　　醫改攻堅克難，公立醫院書寫民生答卷

　　記者：新醫改推進十年，最大的動作是全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成。公立醫院是我國醫療服務體系的主體，屬于醫改的“大頭”。公立醫院改革得好不好，直接關乎醫改成敗，成為醫改關鍵。據您的調研和工作，近年來，有關部門在破除以藥補醫、推進現代醫院管理制度建設等方面已經取得了哪些方面的階段性成果？

　　孫咸澤：從調研情況看，一是各級黨委、政府高度重視公立醫院改革工作，落實政府對公立醫院的投入責任，著力破除以藥補醫機制。二是推進醫療服務價格改革，對取消藥品加成減少的合理收入，通過調整醫療服務價格、增加政府補助、醫院加強管理，基本實現收支平衡；三是推進藥品領域改革，推行藥品價格談判、集中采購等政策，降低藥品價格和占比；四是推進現代醫院管理制度建設，實施醫聯體和分級診療制度，利用信息化手段，實現電子病歷、遠程醫學影像診斷、遠程會診等。

　　吳浩：從2009年開始，國家就啟動了醫藥體制改革的整體工作。破除執行了60多年的“以藥補醫”政策，是公立醫院破除逐利機制、恢復公益性質的前提。到2017年，全國范圍內的公立醫院都取消了藥品加成政策，向徹底破除以藥補醫機制邁出了重要一步。

　　取消藥品加成不是改革的結束，而是改革的開始，許多地方探索建立現代醫院管理制度、建立公益性的體制機制。包括調整醫療服務價格，從以藥物、耗材、器械、檢查等為主要盈利途徑的局面逐漸開始向重技術，重服務調整，醫療費用結構趨于合理。通過管理優化與服務優化深度挖潛服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。

　　三級醫院由量向精轉變，從單一拼規模向人才加技術與服務質量升級逐漸過渡，改革政策通過價格杠桿調整，使得居民就醫行為逐漸改變，促使三級醫院向疑難重癥救治的醫學中心轉變。一線城市二級醫院以特色專科、康復醫學與醫養結合為主，二三線城市的二級醫院向強專科、小綜合方向發展，有利于整合醫療資源，為居民提供協同式一體化的醫療健康服務。

　　有關部門已經出臺相關文件指導公立醫療機構提高醫療服務質量和運營管理規范，探索建立符合中國特色的現代醫院管理制度。在改革措施推動下，2017年醫院次均門診費用按照當年價格比上年上漲4.7%，漲幅下降0.3個百分點；人均住院費用比上年上漲3.3%，漲幅下降0.8個百分點。醫院次均門診藥費下降1.8%，占比下降2.8個百分點；醫院人均住院藥費下降7.1%，占比下降2.5個百分點。

　　王建安：黨的十八大以來，中央多次提到建立現代醫院管理制度、取消以藥養醫，更進一步明確了醫改的指揮棒，全國各地紛紛進行了豐富的探索，并取得了顯著的階段性成果。以浙江省為例，作為全國醫改試點省份，近年來持續穩步推進——

　　徹底破除以藥養醫，全面構建科學補償機制。2014年4月1日，全省所有公立醫院率先全面取消藥品加成，實行零差率銷售，破除“以藥補醫”機制、調整收入結構和改革支付方式為切入點的公立醫院綜合改革，比國家要求提前了3年半。在兼顧醫療服務成本和政府補助基礎上，調整醫療服務價格，適當提高手術費、治療費、護理費等，合理體現醫療服務的技術和勞務價值。這為建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院經濟運行新機制奠定了良好基礎。

　　不斷深入醫院精細管理，建立現代醫院管理制度。對公立醫院實行目標制管理；通過推進標準化和信息化，包括推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）等技術，加強對公立醫院服務質量的科學、動態、有效的監管；在完善總額預付管理的基礎上，探索實施按病種付費等多種補償方式；推動制定醫院章程制定；等等綜合措施。2018年1月，浙江省政府辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的實施意見》，明確了我省建立現代醫院治理體系、管理制度、運行機制等方面的總體目標和重點舉措，為加快建立現代醫院管理制度提出了實踐路徑。

　　同時，還積極研究部署關于加強公立醫院黨的建設的實施意見，為加快建立現代醫院管理制度、落實黨委領導下的院長負責制提供有力保障。

　　這一系列措施，對醫院的健康持續發展提供了有力的保障和積極的引導。以浙江大學醫學院附屬第二醫院為例，醫院深化落實以藥品“零差率”為標志的省級公立醫院綜合改革，不斷提質增效、深化內涵發展，醫院四項收入（藥品、材料、化驗、檢查）占比有效控制，均次費用保持合理水平，藥品比例和平均住院日均逐年下降，保持在全國綜合性三甲公立醫院最低行列，醫院收入結構逐步優化。

　　確保公益性質，讓醫改成果惠及每個人

　　記者：在取消藥品加成之前，大處方、大輸液等問題日益嚴重，推高了醫療費用，削弱了公立醫療機構的公益性。突出公立醫院的公益性，才能讓醫改成果惠及每個人，如何在制度上保障公立醫院的公益性質？

　　曲鳳宏：政府對公立醫院的6項投入未完全到位，部分醫院負債率仍然較高。財政對公立醫院基本建設、設備購置、離退休人員經費、重點學科發展、公共服務任務及政策性虧損等6項補助資金與要求有較大差距。

　　建議要落實政府投入責任，化解好歷史性債務。中央財政對不同地區、不同級別公立醫院給予差異化補償，地方財政對本級政府舉辦的公立醫院加大投入力度，同時就公立醫院歷史性債務化解出臺專門政策，使公立醫院在改革中“輕裝上陣”。

　　要統籌三醫聯動，強化醫保在綜合改革中的重要作用。加快醫保支付方式改革，推進按疾病診斷相關分組收付費制度改革。探索建立公立醫院、社區醫院及社會化藥房統一的醫保支付標準。強化醫保對各類醫療行為的規范和監管。

　　孫咸澤：一方面，政府要承擔好公共衛生和基本醫療服務等組織管理職責，切實履行好領導、保障、管理和監督的辦醫責任；另一方面，要按照國辦《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》，推進管辦分開、政事分開，充分發揮公立醫院的自主作用，調動其積極性和創造性，充分體現醫務人員勞動價值。同時，醫院也要加強精細化管理，降低成本，提高效能。

　　另外，要加強基層醫院黨的建設，以黨建促改革。充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用，醫院黨建工作要準確把握醫院的建設和改革發展方向。

　　于魯明：建議加大政府財政支持力度，為薪酬制度改革奠定基礎。一是在落實6項投入并逐年增加的基礎上，對政策性調整，如事業單位養老保險制度改革等，新增的資金部分，政府應予以兜底。二是理順醫療服務價格，補齊基本醫療不足部分。三是探索公立醫院與社會資本合作的有效模式。

　　吳浩：要加強其公益性，就要扭轉過于強調醫院創收的傾向，調整醫療付費機制，醫聯（共）體將向健康聯合體轉變，通過合理使用醫保資金及公共衛生經費，從單一治病功能向防病與健康促進功能發展。

　　對承擔不同功能的公立醫院建立不同的評價標準，對于承擔區縣區域內醫療服務職能的公立醫療機構以服務區域居民健康水平改善為評價標準，對于承擔區域和國家醫療中心的公立醫院應建立以科研和教學高尖端技術開展、疑難疾病診治能力為評價標準，作為支付人員薪酬的依據。

　　促進各級醫療機構向健康維護與促進功能的方向發展，實現公益性與健康中國戰略的雙重目標。完善醫療機構綜合績效考核，將服務評價、內部管理、持續發展，以及控制費用、調整收入結構等醫改目標導向體現到對公立醫療機構的績效考核中。開展公立醫院薪酬制度改革試點工作，讓醫生能夠堂堂正正地獲得較高收入。

　　王建安：公立醫院的公益性，就是體現在為廣大老百姓提供優質的基本醫療服務，這里有幾層含義：

　　一是面要廣，要覆蓋廣大基層百姓。需要不斷完善面向“強基層”的資源下沉制度、分級診療體系，對部分特別困難的地區，深入開展“精準醫療扶貧”。在區域醫療規劃的過程中，基于價值醫療的最優考慮，綜合平衡醫療服務質與量的評價。同時，要充分推廣和互聯網醫療、遠程醫療，包括互聯網診療納入醫保支付體系，醫療服務質量管理辦法以及相關權責界定和監管等等。

　　二是滿足老百姓健康需求的基本服務。需要科學地界定基本醫療服務目錄，并實現醫保的全覆蓋。

　　三是優質的醫療服務，包括以臨床能力導向的優秀醫療人才培養體系以及以患者安全為中心的醫療服務管理體系。

　　黨的十九大報告指出，要“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，作為我國醫療服務主要提供者，也是全國最優秀醫療人才的集中聚集地，公立醫院的公益性還應體現在積極承擔臨床醫療服務任務之外，更加主動、高效地開展健康科普工作，積極幫助百姓建立科學的生活方式和就醫行為，提升國民健康素養，這為全面實現“健康中國戰略”有著非常深遠的意義。