一級(jí)預(yù)防的獲益受到質(zhì)疑

在回答這些問題前，要先搞清楚“一級(jí)預(yù)防”和“二級(jí)預(yù)防”是什么。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部主任藥師劉治軍告訴科技日?qǐng)?bào)記者，一級(jí)預(yù)防就是在疾病沒有發(fā)生前采取措施，減少病因或致病因素；二級(jí)預(yù)防是指已經(jīng)發(fā)生疾病，為了減緩疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)而采取措施，包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

另外，衡量藥品的優(yōu)劣離不開獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡。獲益是指藥品療效,風(fēng)險(xiǎn)是指藥品的不良反應(yīng)。凡批準(zhǔn)出售的藥品都有療效,也都有不良反應(yīng)。“阿司匹林能夠解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎，抗血栓，但阿司匹林也有出血、促使胃酸分泌多、導(dǎo)致胃糜爛等副作用。”北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安接受科技日?qǐng)?bào)記者采訪時(shí)說。

“‘阿司匹林走下神壇’質(zhì)疑的是阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益和風(fēng)險(xiǎn)問題。”劉治軍說。

美國心血管病預(yù)防的新指南表示，絕大多數(shù)人不應(yīng)該用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防，僅建議心血管病高危、出血風(fēng)險(xiǎn)低的50—70歲人群以小劑量應(yīng)用。

“實(shí)際上，以前我們也是按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)給患者用藥建議，阿司匹林原本就不是神藥。”孫永安表示。

三大研究引發(fā)用藥爭議

劉治軍告訴記者，阿司匹林之所以飽受爭議與2018年披露的三大研究有關(guān)。首先是ASCEND研究，這是在糖尿病患者人群中進(jìn)行的，有75%的患者使用了他汀藥物治療（他汀藥物本身就直接抑制“壞膽固醇”的產(chǎn)生，延緩動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管疾病的發(fā)生，“降低”了這些人群的阿司匹林治療獲益）。

而且，這些患者沒有排除出血高危人群，都給予了阿司匹林的預(yù)防。盡管如此，阿司匹林的一級(jí)預(yù)防仍然有獲益，即降低心腦血管事件的發(fā)生，但同時(shí)增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。

“所以ASCEND研究并沒有否定阿司匹林的一級(jí)預(yù)防效果，只是提出了要控制高出血風(fēng)險(xiǎn)人群的使用，減少出血事件。”劉治軍說。

第二項(xiàng)研究是ARRIVE，它納入的是心腦血管風(fēng)險(xiǎn)低危人群，也就是在正常情況下，即使不預(yù)防，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也很低的人群。研究發(fā)現(xiàn)，這類人群在使用阿司匹林預(yù)防后獲益不明顯。“這項(xiàng)研究最大的啟示在于，心腦血管疾病的高危人群才適合接受阿司匹林的一級(jí)預(yù)防，而不是所有人。”劉治軍強(qiáng)調(diào)。

第三項(xiàng)研究是ASPREE，該研究納入的是健康老年人，并沒有考慮心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，劉治軍直言：“該研究是觀察阿司匹林應(yīng)用對(duì)健康老年人的死亡、癡呆或持續(xù)性身體殘疾的影響，不是一項(xiàng)嚴(yán)格意義上的心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的研究。”

二級(jí)預(yù)防的作用毋庸置疑

“盡管如此，阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的意義和重要作用是毋庸置疑的。”劉治軍強(qiáng)調(diào)，如果想延長自己的生命，提高生活質(zhì)量，阿司匹林的終生預(yù)防是必須的。前提是患者不存在阿司匹林禁忌癥。

而且，以歐美人群為基礎(chǔ)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果不能完全代表中國的實(shí)際情況。近30年，我國人口老齡化趨勢(shì)加劇，動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻，心血管疾病患病率、發(fā)病率和死亡率仍呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢(shì)，給我國帶來了日益沉重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2016》，中國有約2.9億心血管病患者，其中高血壓2.7億，心肌梗死1100萬，卒中1500萬。

來自中國冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究的結(jié)果顯示，我國31個(gè)省170萬35—75歲成年人中，動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病高危人群占9.5%，但阿司匹林和他汀類藥物一級(jí)預(yù)防的使用率僅為2.4%和0.6%，遠(yuǎn)低于同期美國高危人群。

“預(yù)防措施的不力導(dǎo)致在同等程度危險(xiǎn)因素的作用下，我國成人發(fā)生致死性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于歐美、日本或韓國人群。而目前，一盒原研的阿司匹林腸溶片（30片）售價(jià)15.4元，可以服用30天，每天平均5毛錢，如果用在對(duì)的高危人群身上，可以顯著降低缺血性心腦血管病的發(fā)生。”劉治軍說。

使用需嚴(yán)格把握適應(yīng)證

那么，哪些人是阿司匹林一級(jí)預(yù)防的正確人群呢？

“大家應(yīng)該接受這個(gè)科學(xué)的觀點(diǎn)——阿司匹林用于缺血性心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防有助于降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但是能增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。所以，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，而不是每個(gè)人都隨隨便便使用。”劉治軍說。

孫永安表示，年齡、種族、男性、糖尿病、吸煙、高血壓均與缺血性心腦血管病發(fā)生有關(guān)，而這些因素是公認(rèn)的心腦血管事件危險(xiǎn)因素，即在同樣出血性風(fēng)險(xiǎn)的情況下，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)越大，阿司匹林治療的獲益越大，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)也越大。“當(dāng)預(yù)防心腦血管病事件的獲益明顯超過出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防才有意義。”孫永安強(qiáng)調(diào)。

因此，阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一級(jí)預(yù)防時(shí)，必須權(quán)衡獲益（減少主要心血管事件）和風(fēng)險(xiǎn)（增加出血、胃腸道不適等）。

是否需要阿司匹林的一級(jí)預(yù)防，還是得去正規(guī)大醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)生評(píng)估。“醫(yī)生會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)給出用藥建議，包括是否使用、使用劑量、使用注意事項(xiàng)等。判斷究竟能不能使用阿司匹林，有既定標(biāo)準(zhǔn)但更要考慮患者個(gè)體化情況，沒有非黑即白的答案。”孫永安說。

“切記不能隨意自我藥療，因?yàn)橐延卸囗?xiàng)研究認(rèn)為，濫用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。”劉治軍提醒道。

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哪些人可用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防

阿司匹林的一級(jí)預(yù)防要把握兩點(diǎn)：一是缺血性心腦血管疾病高危人群；二是出血低危人群。按照《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》和《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識(shí)（2019更新版）》（即將發(fā)表）的推薦意見：年齡大于等于70歲或小于50歲的人群、高出血風(fēng)險(xiǎn)人群、經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者不宜進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防。

下列動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群可以考慮服用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，前提是先評(píng)估患者獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)比，在征得患者同意的情況下進(jìn)行預(yù)防用藥。如果患者幽門螺桿菌陽性，建議先根除后預(yù)防。

①10年預(yù)期ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的50—69歲成人；

②高血壓患者，年齡50—69歲，血壓得到控制，伴有至少2項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素*；

③糖尿病患者，年齡50—69歲，伴有至少2項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素*；

④不符合以上條件的50—69歲成人，伴有至少2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素*，且冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分≥100或非阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄<50%。

* 主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖尿病，血脂異常，吸煙，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病），肥胖。