什么是強直性脊柱炎與骨融合？

“強直性脊柱炎是以侵犯骶髂關節和脊柱為主要臨床表現的炎癥性關節炎。好發于年輕男性，男性與女性的發病比例約為10比1。”張繆佳表示，該疾病主要侵犯人體脊柱，15歲到45歲為好發年齡，25歲到35歲是高峰期的峰值階段，對年輕男性的勞動能力和患者形象、生活都會帶來困擾。

張繆佳在解釋“強直性”一詞時介紹：“人體髂骨和骶骨間有個關節稱為骶髂關節，該關節是強直性脊柱炎最早發生癥狀的部位，所以早期主要癥狀是下腰部疼痛。隨著病情進展，從骶髂關節往上蔓延，逐步發展到腰椎、頸椎、胸椎椎角炎。椎角炎癥基礎上的骨質增生，導致骨贅形成，脊柱逐漸變得僵硬，患者的脊柱活動度緩慢下降。正因為有僵背這樣的表現，所以稱為強直性脊柱炎。”

有很多強直性脊柱炎患者提出，脊柱會隨著病情發展變成像竹節一樣，最后導致骨頭融合在一起。這是為什么呢？張繆佳說：“人的脊柱，是由節節椎體連接在一起組成，分為七節頸椎、十二節胸椎和五節腰椎，它們有不同的身體曲度，既起到了支撐，也讓我們變得非常靈活。”

“強直性脊柱炎的早期患者，可在脊柱椎體最邊緣的地方出現炎癥破壞，連接脊柱間的韌帶炎癥后出現骨化形成骨贅。上下的骨贅會慢慢生長，直至連接起來變成骨化的脊柱。當椎體連接在一起后，就像竹子中間的節，一節一節相連看上去非常像竹節，從醫學角度稱為竹級樣改變，這是強直性脊柱炎的晚期表現，此時患者脊柱活動會受到很大限制。”張繆佳表示。

她還解釋說：“脊柱關節病是一組疾病，部分患者成為典型的強直性脊柱炎，強直性脊柱炎的骨損傷包括骨破壞和骨增生，在治療脊柱關節病和強直性脊柱炎時，最重要的目標是能夠控制炎癥，最終減少骨進展。”

骨融合易發生的部位和高危人群

對于骨融合經常發生于人體哪些部位，張繆佳介紹：“腰椎、胸椎和頸椎、骶髂關節、髖關節、膝關節和踝關節等部位，都同樣會出現骨融合。”

在談及哪些患者是骨融合的高危人群時，張繆佳表示，一般分為三類。一是骨融合比較容易發生于診斷時年齡偏大患者。很多病人并不是發病后立刻被診斷為強直性脊柱炎，常常推遲五到十年才被確診。這部分年齡偏大、診斷較晚的患者，診斷時已經出現骨損傷，甚至骨融合。”

“需要注意的是，不同時間的診斷標準不同有很大影響。”張繆佳解釋說，比如在2010年前，大多數風濕科醫生采用的強直性脊柱炎的診斷標準，更適合于晚期患者；但2010年后，隨著診斷技術的進步，骶髂關節MRI的應用，更能早發現、早診斷脊柱關節病，同時為患者提供規范化治療、規范隨訪，會減少骨融合的發生。

張繆佳介紹：“其次是患者雖早期診斷患有強直性脊柱炎，但疾病控制得不好，反復出現骶髂關節或脊柱炎癥活動，到晚期時易出現骨融合。” “需要監測患者的血沉和C反應蛋白，C反應蛋白較高或診斷早期出現骨侵蝕的患者，更容易發生骨融合。

還有一些如患者日常習慣、運動方式和有無抽煙史等因素，都會影響骨融合后的體貌體態。”張繆佳說。

治療強直性脊柱炎不同藥物療效亦不同

談及強直性脊柱炎治療時，張繆佳提出，對于強直性脊柱炎的治療，很重要的是患者自我管理和藥物治療兩方面。她說：“自我管理非常重要，包括了解疾病相關知識，經常鍛煉，康復治療等。在藥物治療方面，主要有非甾體消炎止痛藥、生物制劑兩類。” 與治療類風濕關節炎不同，慢作用的抗風濕藥對強直性脊柱炎治療療效欠佳。

隨即，張繆佳對這些藥物進行了詳細的解釋。她說：“消炎止痛藥并不是平時的抗生素，而是一種非甾體抗炎藥，這種抗炎藥控制免疫性炎癥不是感染性炎癥，能有效控制強直性脊柱炎的疼痛，也有抑制炎癥進展的作用，所以，強直性脊柱炎治療時強調足量長期使用非甾體抗炎藥。這類藥物品種很多，可根據患者的不同需要去選擇藥物，比如，有胃腸道疾病風險的患者建議選擇COX2抑制劑。”

“如果服用非甾體抗炎藥療效不佳，則會推薦使用生物制劑。生物制劑對于早期患者的治療作用比非甾體抗炎藥作用更強，緩解炎癥的比例也更高。針對脊柱強直晚期患者，非甾體抗炎藥的同時，也可以選擇其他方案，需評估患者情況。有明確的外周關節炎的患者可以選擇柳氮磺吡啶等慢作用抗風濕藥，而無外周關節炎者有些藥物療效欠佳。”張繆佳強調。

使用藥物進行治療后，還會不會繼續出現骨融合？張繆佳表示：“治療強直性脊柱炎主要是非甾體抗炎藥和生物制劑。生物制劑也分為TNF-a抑制劑、白介素-17A抑制劑等，這些治療抑制炎癥的同時，也會減少后期骨侵蝕的發生，但不能完全阻止骨進展。”

可通過不同策略抑制骨侵蝕

“強直性脊柱炎的骨進展，不是完全通過抗炎治療就能解決問題。即使達到了控制炎癥的目標，但在骨損傷后會出現骨贅仍不能停止。骨損傷后出現骨增生，實際是骨炎癥損傷之后的修復機制，但這一機制在強直性脊柱炎患者的椎角炎癥之后啟動，先出現脊柱椎角脂肪浸潤，然后骨贅形成，最終導致脊柱強直。部分病人炎癥控制了，但不能控制骨增生過程，仍然會出現骨進展。目前的治療方案如非甾體抗炎藥和生物制劑若能盡早控制炎癥，才能在減少骨損傷的基礎上，從而達到減少骨贅形成過程。但控制炎癥和控制骨進展，不能完全等同。” 張繆佳提醒患者。

張繆佳表示，可通過不同策略抑制骨侵蝕或是控制骨贅形成。“首先要通過早診斷達到早期控制炎癥的目的，盡可能讓患者達到病情緩解或低疾病活動性，而不能反復處于炎癥活動期。這就需要長期隨訪管理患者，更好的控制患者炎癥，減少骨侵蝕；其次是藥物治療的選擇，比如患者處于疾病活動期，非甾體抗炎藥療效好，并有一定的控制炎癥治療作用，醫生會采取足量的長療程治療，很多國際研究中證明這樣的治療策略可減少骨侵蝕發生；對非甾體抗炎藥療效不佳的患者早診斷使用生物制劑可減少骨侵蝕發生。生物制劑中TNF-a抑制劑控制炎癥作用更好，白介素-17A抑制劑對骨進展的抑制似乎更具優勢。”

患者可自行檢查病情進展并作好自我防控

張繆佳提醒說：“每位患者對自己的情況，都應有初步判斷。在病程較早期時，患者主要表現為下腰部疼痛，通過以下特征進行判斷是否是脊柱關節病或強直性脊柱炎的炎性腰背痛。一是在患者夜間睡覺時出現疼痛，晨起有背部僵硬感覺，即休息時間越長越有疼痛，活動后緩解，這是典型炎癥性下腰背疼痛的特征，稱為“休息痛”；二是患者有晨僵，即早晨起來時可能更嚴重；三是服消炎止痛藥后疼痛明顯改善，這一時期有可能是早期炎癥階段，不一定出現結構損傷。”

她表示，“當晚期出現脊柱強直時，會發現脊柱活動度下降，如轉頸時不能達到正常人角度，想看背后的東西，必須要轉過整個身體才能看；也可對腰部活動情況可進行自我評估。比如扭腰動作是否能夠完成，彎腰時的彎曲度，側彎時的動作是否可以完成等。出現頸部活動受限，腰部活動受限，有可能是早期炎癥期疼痛所致，也可能是結構性損傷脊柱強直導致的活動受限。”

“晚期結構性損傷活動階段，也可進行自我評估，或找醫生進行咨詢。醫生會通過一些檢查方式，判斷患者是否有晚期骨強直。比如讓患者直立，腳跟、臀部和后肩部貼近墻面，兩眼平視，正常情況下，后腦勺(枕部)可貼近墻面。但強直性脊柱炎患者脊柱僵直畸形的情況下，后枕部與墻面會有距離,這叫枕墻距。”張繆佳說。

“腰部活動也可以做一些特殊的測量。比如彎腰后看指尖到地面的距離，叫指地距。直立位和側彎時手指指尖在褲縫里摸出來的長度可用來判斷患者脊柱側彎的距離等等。

最后，對于強直性脊柱炎患者在生活中如何做好自我保護，有骨損傷進展的強直病友在日常生活中又需要注意哪些問題，張繆佳提出：“減少骨結構損傷患者的自我管理，首先提醒需要盡早就醫，而不是相信偏方治療。”

她解釋說：“病程中患者會有疼痛，涉及到疼痛的控制。在治療方面，常有一個重要的誤區，糖皮質激素有可能控制炎癥，減少疼痛感，但不能改善病情，會加重骨質疏松進而加重骨損傷。所以糖皮質激素在強直性脊柱炎治療中只推薦用于關節腫脹積液時局部治療，不建議口服或是靜脈注射。強直性脊柱炎患者，不規范治療狀態下，很可能會錯誤使用糖皮質激素。許多偏方中有可能加有糖皮質激素”

“第二則是強調自我鍛煉。強直性脊柱炎治療策略中，患者自我鍛煉的功效占50%。”張繆佳介紹，鍛煉的方法有很多種，患者需注意自己的站姿、坐姿。比如靠墻挺胸站立，足跟、臀部、雙肩、后枕靠墻；患者每日做背飛的動作，即俯臥位，四肢向后運動；第三個方法是挺胸倒步走，這些動作都可以幫助患者減少脊柱彎曲，減少損傷程度。

張繆佳提醒每一位強直性脊柱炎患者戒煙。她說：“吸煙加重免疫異常，加重病情，也會影響治療藥物的療效”。

最后，她還提醒各位患者，在慢性炎癥的狀態下脊柱會出現骨質疏松。對強直性脊柱炎患者，不能只關注是否有疼痛，而是要注意整體情況。“因患者胸廓擴張度受限，心肺功能可能受到影響，在治療病人時，更多注意整體情況評估，達到對患者從癥狀控制及抑制骨進展的治療策略。”張繆佳說。