一例“HER2陽(yáng)性男性乳腺癌”的診療過(guò)程

基本信息

劉先生 男， 57歲，否認(rèn)傳染病、高血壓、糖尿病、精神病史，否認(rèn)家族遺傳病史及家族性腫瘤史，已婚已育。

病史回顧

2015年患者因“左乳頭附近反復(fù)出現(xiàn)濕疹樣改變15年”就診外院。

2015.10.22 行乳頭附近病灶活檢，術(shù)后病理：左乳浸潤(rùn)性癌(WHO II級(jí)),部分導(dǎo)管內(nèi)癌伴乳頭paget病。

2015.11.05行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（4.0*2.3*0.7cm），非特殊型，II級(jí)，部分導(dǎo)管內(nèi)癌伴乳頭paget病，皮膚切緣及基底切緣均未見(jiàn)癌殘留；另送腋窩淋巴結(jié)19枚其中9枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

免疫組化：ER(+35%)，PR(+95%），HER2(-)，Ki-67（+35%）。

診斷:左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后(pT2N2M0，paget，ⅢA期，Luminal B Her-2 陰性，ECOG 1)

術(shù)后行EC-T輔助化療8次。

2016.05行左側(cè)胸壁6MV-B 50Gy/25f，左側(cè)腋鎖野6MV-X 50Gy/25f，腋后野6MV-X 10Gy/5f輔助放療。

放療結(jié)束后給予他莫昔芬內(nèi)分泌治療。

2019.01患者出現(xiàn)咳嗽胸悶，2019.01.25PET/CT示：左乳癌術(shù)后，術(shù)區(qū)、右側(cè)乳腺及雙側(cè)腋窩區(qū)未見(jiàn)異常FDG代謝增高灶；右側(cè)胸膜彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀增厚，F(xiàn)DG代謝異常增高，左側(cè)胸壁、雙肺門及縱膈多發(fā)大小不等淋巴結(jié)影，F(xiàn)DG代謝不同程度增高，考慮左乳癌術(shù)后伴右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移雙肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

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2019.1.26行胸膜病灶穿刺活檢。

2019.01.30病理顯示：鏡下見(jiàn)異形細(xì)胞呈團(tuán)塊狀腺樣分布，周圍見(jiàn)少許肺組織，組織學(xué)圖像并結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合低分化癌，結(jié)合臨床病史不排除轉(zhuǎn)移可能。

免疫組化結(jié)果：Syn（部分+），CgA（-），ER(+)，PR（部分+），TTF-1（少量+），Ki-67（約30%+）。

2019.2.11行“亮丙瑞林+來(lái)曲唑”內(nèi)分泌治療1程。

為排除原發(fā)性肺癌可能，2019.2.20完善超聲支氣管鏡檢查，病理：低分化癌，結(jié)合病史、HE形態(tài)及免疫組化標(biāo)記符合乳腺癌轉(zhuǎn)移；ER(強(qiáng)+，約70%)，PR（部分+，約10%），HER-2 （2+），TTF-1（-），P40(-),Ki-67（約30%+）。FISH提示Her-2基因擴(kuò)增。

2019.2.20基因檢測(cè)提示：PIK3CA p.P449T 8號(hào)外顯子， BRCA1/2 良性變異。

2019.3.16-2021.07行“曲妥珠單抗+亮丙瑞林+來(lái)曲唑”治療，2021.7.27評(píng)效為肺部病灶PD。PFS 28.0個(gè)月。

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2021.7.27-2022.07.08行“曲妥珠單抗+亮丙瑞林+氟維司群”治療。

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2022.08.01評(píng)效肝、腎上腺轉(zhuǎn)移PD

2022.08.05-2023.4行“亮丙瑞林+依西美坦+達(dá)爾西利（慈善政策）+吡咯替尼”方案治療

CT發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移灶增大

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2023.4.27至2023.7開(kāi)始伊尼妥單抗+阿貝西利+阿那曲唑。復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟病灶增大。

2023.7.28至2023.12開(kāi)始曲妥珠單抗+白紫

2023.12.9腎上腺病灶增大，改用TDM-1治療

病史總結(jié)

該患者系激素受體陽(yáng)性男性乳腺癌，術(shù)后化療、放療及他莫昔芬治療，術(shù)后4年復(fù)發(fā)用AI+OFS治療，在此治療期間，病情進(jìn)展，病理提示三陽(yáng)乳腺癌，抗HER2單抗+AI+OFS治療PFS1達(dá)28個(gè)月，抗HER2單抗+氟維司群+OFS治療PFS2達(dá)11個(gè)月，TKI+AI+CDK4/6+OFS的PFS為8個(gè)月，后續(xù)單抗聯(lián)合內(nèi)分泌還是化療，效果都不佳，現(xiàn)ADC維持治療，提示抗HER2治療仍是男性晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌重要的治療手段。治療期間病情進(jìn)展，有必要再次活檢，能夠提供更加精準(zhǔn)的治療方案。

陳曼萍教授點(diǎn)評(píng)：

男性乳腺癌為一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，在男性癌癥中占比不足2%，僅占乳腺癌總數(shù)的1%左右。男性乳腺癌患者普遍發(fā)病年齡較高，病程較長(zhǎng)，且預(yù)后相對(duì)較差。然而，若能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，男性乳腺癌的預(yù)后可與女性乳腺癌相媲美。遺憾的是，男性乳腺癌的5年和10年生存率略低于女性。值得注意的是，約90%的男性乳腺癌患者激素受體呈陽(yáng)性，這為激素治療提供了可能。在治療策略上，男性晚期乳腺癌的治療多借鑒于女性乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)，以期達(dá)到最佳的治療效果。

那么，對(duì)于HR陽(yáng)性、HER2陰性的男性晚期乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療是標(biāo)準(zhǔn)推薦。對(duì)于需要接受芳香化酶抑制劑治療的男性晚期乳腺癌患者，需要聯(lián)合促黃體激素釋放激素激動(dòng)劑或睪丸切除術(shù)治療，因?yàn)榉枷慊敢种苿┑闹委熆赡軙?huì)通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制引起雄激素和卵泡刺激素升高，且男性患者體內(nèi)部分雌激素來(lái)源于睪丸，單獨(dú)芳香化酶抑制劑治療（不聯(lián)合促黃體生成素釋放激素類似物）所致的男性雌激素水平的降低比例僅為50%~70%，而女性可達(dá)95%以上，因此對(duì)于男性晚期乳腺癌芳香化酶抑制劑需要聯(lián)合促黃體激素釋放激素激動(dòng)劑。

對(duì)于靶向治療而言，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了哌柏西利聯(lián)合芳香化酶抑制劑或氟維司群用于男性晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌的治療，這主要基于真實(shí)世界的研究數(shù)據(jù)，以及哌柏西利在PALOMA-2、PALOMA-3研究中顯示的療效，提示哌柏西利聯(lián)合芳香化酶抑制劑或者氟維司群可以使男性患者獲益，并且安全性良好。該療法是目前HR陽(yáng)性，HER2陰性的男性晚期乳腺癌患者重要的治療選擇（ⅡA期），同時(shí)需要聯(lián)合促黃體激素釋放激素激動(dòng)劑或睪丸切除術(shù)治療。

HER2陽(yáng)性在男性乳腺癌中很少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移性男性乳腺癌患者使用HER2阻斷劑的情況僅限于病例報(bào)道。這些病例報(bào)告顯示，對(duì)于部分晚期男性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗可緩解癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。靶向治療在男性乳腺癌中的療效尚不明確，但考慮到靶向治療在女性乳腺癌的巨大益處，以及沒(méi)有任何生物學(xué)理論闡述對(duì)于靶向治療反應(yīng)的性別差異，目前建議在HER2、PD-L1、PIK3CA、BRCA突變狀態(tài)指導(dǎo)下的靶向治療，可以用于晚期或轉(zhuǎn)移性男性乳腺癌，適應(yīng)證和治療方案與女性乳腺癌相同。

對(duì)于全身化療，鑒于大部分男性乳腺癌患者，至少1種激素受體陽(yáng)性，全身化療通常用于內(nèi)分泌耐藥或者腫瘤負(fù)荷大的疾病。與女性患者的治療方法相似，通常優(yōu)先采用單藥序貫而非聯(lián)合方案化療，在轉(zhuǎn)移性男性乳腺癌中，細(xì)胞毒性化療通常用于內(nèi)分泌治療失敗或者耐藥后，ER陰性或出現(xiàn)內(nèi)臟危象需要快速控制時(shí)，化療可以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

在臨床實(shí)踐中有很多三陽(yáng)乳腺癌患者，對(duì)于這部分患者如何進(jìn)行治療，指南并沒(méi)有給出標(biāo)準(zhǔn)方案，但有一些臨床研究給我們提供治療的思路，如SYSUCC-002研究證實(shí)HR+HER2+轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者一線曲妥珠單抗+內(nèi)分泌治療非劣效于曲妥珠單抗+化療，而LORDSHIPS研究探索達(dá)爾西利聯(lián)合吡咯替尼和內(nèi)分泌治療在一或二線HR+/HER2+患者中的療效和安全性。因此對(duì)于這些患者，臨床中也可以選擇抗HER2靶向藥物與內(nèi)分泌治療藥物聯(lián)合治療

陳曼萍教授簡(jiǎn)介：

中科大附一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

副主任醫(yī)師

安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺病學(xué)分會(huì) 委員

安徽省臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤患者教育專業(yè)委員會(huì) 主任委員

安徽省抗癌協(xié)會(huì)家族遺傳性腫瘤專業(yè)委員會(huì) 常委

安徽省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 委員

安徽省抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì) 委員

安徽省臨床腫瘤學(xué)會(huì)女醫(yī)師專業(yè)委員會(huì) 委員