營養(yǎng)支持對處于治療期的腫瘤患者具有重要意義，目前腫瘤患者在飲食方面仍存在較多誤區(qū)，不科學(xué)的飲食方式也進(jìn)一步增加了腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。制定合適的營養(yǎng)干預(yù)方案仍是當(dāng)前腫瘤患者康復(fù)的一大難題。此次《醫(yī)師報(bào)》特別邀請到浙江省腫瘤醫(yī)院張波教授分享關(guān)于腫瘤患者營養(yǎng)支持方面的相關(guān)內(nèi)容。

打破腫瘤患者飲食誤區(qū)

合理科學(xué)的飲食可極大地改善患者的生存質(zhì)量，但腫瘤患者在飲食方面仍存在不少誤區(qū)：第一個(gè)誤區(qū)是腫瘤患者需要多吃，這個(gè)理論并不全然錯誤。近年來，已有研究證實(shí)腫瘤患者可在足夠的營養(yǎng)支持下獲益[1]，部分腫瘤患者通過優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，到二三線治療階段仍有較好的體力狀態(tài)；但完全不科學(xué)搭配的大量進(jìn)食反而會對身體健康造成傷害。如短時(shí)間內(nèi)的大量攝入蛋白可能會損傷腎臟，大量攝入肥肉可能會誘發(fā)胰腺炎，腸梗阻等；第二個(gè)誤區(qū)是少吃，“餓死”腫瘤。采用不科學(xué)的饑餓方法控制腫瘤并不可取，可從腫瘤的代謝特點(diǎn)入手改善飲食結(jié)構(gòu)，針對性“少吃”。腫瘤具有高代謝特點(diǎn)，主要依賴葡萄糖供能，難以從脂肪中獲得能量來源[2]。

生酮飲食（圖1）是近年來腫瘤治療研究的熱點(diǎn)，合理的生酮飲食不但能控制腫瘤還可以減脂，但長期進(jìn)行生酮飲食仍存在爭議[3]。建議患者經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生判斷是否適用后再進(jìn)行生酮飲食；第三個(gè)誤區(qū)為忌食發(fā)物。生活中的發(fā)物主要包括三類，分別是過敏性藥物及食物、高嘌呤食物、促炎食物如紅肉、刺激性食物如辣椒等。但腫瘤患者食用發(fā)物并非完全禁忌，需根據(jù)個(gè)體情況決定，如痛風(fēng)患者需慎食高嘌呤食物，腸道敏感患者應(yīng)少食刺激性食物，而缺鐵性貧血患者則需適當(dāng)補(bǔ)充紅肉。總結(jié)而言，臨床需根據(jù)患者的個(gè)體化差異制定合適的飲食方案，使患者獲得更高的營養(yǎng)獲益。

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圖1 生酮飲食類型[3]

正確營養(yǎng)支持

提升生存質(zhì)量

營養(yǎng)不良是腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，可由多種因素導(dǎo)致[4]：首先，醫(yī)生對預(yù)防腫瘤患者營養(yǎng)不良的理念存在缺失。既往腫瘤治療以延長生命時(shí)間為主，隨著治療手段的不斷更新，現(xiàn)如今腫瘤患者愈發(fā)重視生存質(zhì)量。但目前腫瘤患者的康復(fù)治療多居家進(jìn)行，而醫(yī)生對患者的營養(yǎng)教育尚存不足，易增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；其次，患者認(rèn)知不足及經(jīng)濟(jì)條件限制。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，豐富的食物來源也可能導(dǎo)致另一個(gè)極端，部分患者可能存在“胡吃海塞”式的營養(yǎng)不良，例如喝營養(yǎng)湯，大量食用除了增加飽腹感外并不能滿足患者的營養(yǎng)需求；再者，腫瘤本身也可能造成營養(yǎng)不良的發(fā)生。消化道相關(guān)的腫瘤可能存在進(jìn)食困難進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，而手術(shù)等消耗性治療方式也提高了營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

因此，正確的營養(yǎng)支持對腫瘤患者至關(guān)重要。目前針對腫瘤患者的營養(yǎng)支持已趨于個(gè)體化、專業(yè)化[5]，臨床通常根據(jù)專業(yè)的評分標(biāo)準(zhǔn)例如腫瘤患者營養(yǎng)評估量表（PGSGA評分）以判斷患者是否為營養(yǎng)不良及當(dāng)前營養(yǎng)不良的程度，再經(jīng)由營養(yǎng)醫(yī)師給予正確的干預(yù)及營養(yǎng)支持，從而大幅降低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)體化營養(yǎng)支持方案

中西醫(yī)互為補(bǔ)充

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤、胃腸梗阻及化療的患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)營養(yǎng)不良的發(fā)生始終是臨床診療的難點(diǎn)。首要難點(diǎn)在于如何選擇合適的營養(yǎng)支持途徑，通常分為腸內(nèi)及腸外兩種途徑，需根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適途徑；第二個(gè)難點(diǎn)在于如何建立營養(yǎng)通道，如腸外靜脈營養(yǎng)可建立中心靜脈通路以避免輸入速度及使用時(shí)間受到影響，腸內(nèi)營養(yǎng)患者可通過飲食調(diào)整、營養(yǎng)添加等來改善身體情況，而食欲嚴(yán)重受限的化療患者則可通過鼻飼管進(jìn)行全腸營養(yǎng)；第三個(gè)難點(diǎn)在于如何選擇營養(yǎng)制劑，需結(jié)合患者基礎(chǔ)情況制定，例如缺鐵性貧血需添加鐵元素，小腸或胰腺術(shù)后患者則需添加短肽類營養(yǎng)劑等。

中西醫(yī)結(jié)合治療在腫瘤營養(yǎng)支持的方面亦發(fā)揮著重要作用，中醫(yī)對改善腫瘤患者例如惡心嘔吐等功能性問題療效較佳，參苓白術(shù)散等方劑可顯著改善患者食欲。此外，中醫(yī)推拿、針灸、拔罐等一系列中醫(yī)藥治療，可極大提高患者生活質(zhì)量評分（表1）[6]。總體而言，中西醫(yī)結(jié)合治療可全方面提升患者臨床療效及生活質(zhì)量，保障患者的生存獲益。

表1 腫瘤患者的生活質(zhì)量評分

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張波教授總結(jié)：

正確的營養(yǎng)支持對腫瘤患者的康復(fù)具有重要意義，但當(dāng)前仍存在不少誤區(qū)，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)科普教育以指導(dǎo)患者進(jìn)行正確飲食，從而保證患者的營養(yǎng)獲益。此外，營養(yǎng)不良是腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，為減少腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，充分評估患者營養(yǎng)狀況并通過中西醫(yī)結(jié)合制定個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案仍是臨床醫(yī)生主要的工作方向。

張波教授簡介：

浙江省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科副主任

副主任醫(yī)師

碩士生導(dǎo)師

•特聘副研究員

•中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會腫瘤康復(fù)分會肝癌專委會常務(wù)委員

•中國抗癌協(xié)會中西整合胰腺癌專業(yè)委員會委員

•中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)專家協(xié)作組委員

•浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會常務(wù)委員

•浙江省中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會青年委員

•浙江省營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)專業(yè)委員會患者營養(yǎng)教育學(xué)組委員

•杭州市拱墅區(qū)公民健康素質(zhì)講師團(tuán)講師

•浙江省醫(yī)壇新秀培養(yǎng)對象

•中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 青年骨干培養(yǎng)對