結合病理分期精準應用抗HER2治療

抗HER2治療在HER2+乳腺癌治療中具有舉足輕重的地位，極大改善了患者的預后，改寫了此亞型乳腺癌人群的治療結局。然而，盡管抗HER2治療的重要性不言而喻，但其應用并非一概而論，需根據患者具體的病理類型及分期分級（表1）來決定。對于大多數浸潤性乳腺癌患者，抗HER2治療是必需的，但對于原位癌患者，通常不需要進行此類治療。在早期乳腺癌中，對于腫瘤較小（＜0.5cm）且無淋巴結轉移的患者是否進行抗HER2治療仍存在一定爭議，但目前主流觀點認為，在排除禁忌證和不可抗因素的情況下，抗HER2治療對于HER2+乳腺癌患者仍具必要性。因此，在制定治療方案時，需綜合考慮治療的潛在毒性、費用、患者的合并癥及治療意愿等多方因素，權衡利弊，做出最合適的選擇。

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溯源追蹤，把握抗HER2靶向藥物耐藥機制

抗HER2藥物在乳腺癌等腫瘤治療中扮演重要角色，但耐藥性問題不容忽視。耐藥機制因藥物作用機制而異，任何作用機制中的異常都可能導致藥物失效，以下為常見的耐藥機制[3]。

大分子單抗通過識別HER2胞外段阻斷信號通路，但胞外段突變如p95HER2可致耐藥。同時，ADCC效應與抗體Fc段有關，若未充分發揮，也可能導致耐藥。HER2表達通路與其他通路有所交融，即使藥物阻斷HER2的信號傳遞，其可通過其他信號通路（如雌激素受體通路、PAM通路等）繞過被阻斷的通路繼續促進腫瘤生長。

HER2異質性及表達水平也是影響藥物療效的原因之一，低表達患者的抗HER2治療效果相對較差。抗體偶聯藥物（ADC）因其與化療藥物偶聯而具有獨特的耐藥機制，如細胞吞噬障礙、藥物在細胞內被迅速排出等。然而，耐藥機制紛繁復雜，遠不止上述所列，理解耐藥原因對于提高治療效果至關重要，需深入研究和探討。

目前抗HER2治療耐藥的概念多和曲妥珠單抗治療有關，抗HER2治療耐藥分為原發性與繼發性。原發性耐藥多指HER2+乳腺癌輔助曲妥珠單抗治療12月內復發或8~12周評估時疾病進展；繼發性耐藥為初治有效后，治療期間再次出現疾病進展，停藥6月內復發或治療3月后進展[4]。

耐藥性的不同影響后續治療選擇，原發性耐藥患者可能需避免使用同類藥物，而繼發性耐藥者可視情況重新使用原藥物或聯合其他抗HER2藥物治療。乳腺癌晚期患者常面臨多次耐藥挑戰，治療選擇需根據耐藥機制選擇不同作用機制的藥物。目前，早期識別耐藥人群仍是難題，期待多基因檢測工具如NGS測序幫助分析患者基因信息，發現耐藥信號，進一步優化耐藥問題。

瞄準打擊，抗HER2靶向治療不良反應對癥管理

抗HER2治療需多學科團隊協同，包括藥物選擇、手術時機及不良反應管理。ADC藥物因兼具靶向與化療毒性，防治更具挑戰。2024年公布的《德曲妥珠單抗臨床路徑與不良反應處理專家共識》，為治療提供了有力指導[5]。ADC藥物治療需重視患者宣教，治療前應詳細告知患者及家屬藥物不良反應，并強調其重要性。在治療期間，應注意防備早期及遠期的不良反應。輸液期間應警惕過敏反應，需了解患者過敏史并備好搶救措施。惡心嘔吐、腹瀉、食欲下降等不良反應雖較化療輕，但亦需關注。血液學毒性如白細胞、血小板下降，為ADC藥物常見不良反應，應做好宣教和監測。

另外，ADC藥物治療需特別警惕間質性肺病（ILD）。ILD的診治同樣需多學科團隊合作，綜合評估分級[6]（表2）后采取不同治療措施。輕度ILD可暫停用藥，采用吸氧、口服激素等治療；中度需緊急使用激素輸液治療；重度則需永久性停藥，并考慮住院及大劑量激素沖擊治療。除ADC藥物外，其他抗HER2藥物如單抗可能導致心臟毒性，需定期進行血液檢查和心電圖監測；酪氨酸激酶（TKI）藥物可引發腹瀉，需提前宣教并使用止瀉藥物。同時，需及時調整治療方案，確保患者在可耐受的不良反應下持續接受治療，提高治療效果。

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晁騰飛教授總結

抗HER2治療在HER2+乳腺癌治療中扮演關鍵角色，顯著改善患者預后。其應用需基于病理類型和分期，特別是避免對原位癌患者過度治療。耐藥性是治療中的挑戰，需深入理解耐藥機制并據此調整治療方案。同時，不良反應的管理也至關重要，需多學科團隊協同合作，重視患者宣教，確保患者安全并維持治療效果。通過精準治療與不良反應管理，我們期待為HER2+乳腺癌患者提供更有效的治療選擇。

晁騰飛教授簡介

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副教授、副主任醫師、碩士生導師

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院綜合腫瘤科 副主任

中國臨床腫瘤學會（CSCO）青年專家委員會 常委

中華醫學會放射腫瘤治療學分會乳腺癌學組 委員

中華醫學會乳腺腫瘤青年學組 委員

長江學術帶乳腺聯盟 常委

中國抗癌協會乳腺腫瘤整合康復專委會 委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO）患者教育專委會 委員

中國老年保健協會腫瘤防治和臨床研究管理專委會 常委

中國抗癌協會期刊出版專委會 委員

北京醫學獎勵基金會腦轉移瘤專家委員會 委員

湖北省臨床腫瘤學會乳腺癌專委會青委 副主委兼秘書長

湖北省臨床腫瘤學會乳腺癌專委會 常委兼秘書

湖北省微循環學會乳腺甲狀腺專委會 常委

主持國家自然科學基金課題2項，教育部課題1項

JCO中文版乳腺癌專刊 青年編委

《腫瘤綜合治療電子雜志》《中國醫學前沿雜志》編委