患者：M，47yr，172cm/65kg，B+。ASA III, NYHA I, 馬氏分級 I-II。

CC：頭痛伴血壓升高11個月，發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月。

PI：11月前無誘因血壓升高、頭痛，Bpmax 170/110mmHg，服用氨氯地平2.5mg qd后血壓正常，頭痛緩解。追問病史，患者2017年7月之前，血壓一直偏低，80-90/60-70mmHg。2017年12月份感覺間斷頭痛，自查血壓120-130/80-90 mmHg，于當(dāng)?shù)卦\所開降壓藥(依那普利)服用后血壓可降低，頭痛可緩解。依那普利服用不足一月，咳嗽厲害，換為氨氯地平(ACEI類降壓藥物副作用可引起咳嗽)。自入院前，氨氯地平已服用6-7個月。患者于2018-8-23自訴因血脂高、肝囊腫、乏力，進行體檢，發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁占位。患者于2018-9-17查24h尿兒茶酚胺，結(jié)果提示：腎上腺素 79.36μg/24h(0-20)，去甲腎上腺素819.90μg/24h(0-90),多巴胺 744.01μg/24h(0-600)。患者于2018-9-26起服用酚芐明，10mg bid，自9-30改為20mg bid至今，血壓控制可，波動于110-130/70-80 mmHg。

P.H.:空腹血糖異常8月余，未行治療。闌尾切除術(shù)后。

P.E.：心臟各瓣膜區(qū)聽診無異常，雙肺呼吸音清，對稱。未聞及腹部血管雜音。仰臥位:左上肢 137/74 mmHg,HR 71bpm;右上肢 137/87 mmHg，HR 74bpm。立位：左上肢 137/84 mmHg，HR 83bpm；右上肢：135/83 mmHg，HR 78bpm。鼻塞癥狀較為明顯，自訴四肢肢端較前溫暖。雙側(cè)改良Allen試驗（+）。

Laboratory Data:血常規(guī)，血生化，凝血等指標無殊。

ABG：PCO2 31.8mmHg,PO2 112.1mmHg，AG 13.9mmol/L(8-12)。ECG正常。

CT提示：平T12椎體右前方，腹主動脈旁右側(cè)，腹膜后類圓形軟組織密度影，形態(tài)尚規(guī)則，大小約3.6*2.6*4.0cm，與下腔靜脈分界不清。Echo檢查無特殊。

配血：RBC 1200ml+血漿1200ml。

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患者超聲心動圖檢查報告

確切而言，筆者對于此例病例中最主要關(guān)注點在于外科是否會戳破下腔靜脈，萬一下腔靜脈戳破，是否可以及時修補完整。

患者入室后，開放了兩路粗外周靜脈，一路接上加溫輸血儀。給予2mg咪達唑侖后行動脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)給予14mg依托咪酯(筆者更傾向于使用丙泊酚)+15ug舒芬太尼+10mg順式阿曲庫銨，插管條件滿意后普通喉鏡下置入7.5#氣管插管，距門齒23cm深度，雙肺呼吸音聽診對稱后固定。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，選擇8F雙腔中心靜脈導(dǎo)管，置入深度13cm。連接丙泊酚+瑞芬太尼泵注。使用暖風(fēng)機保溫。常規(guī)監(jiān)護BIS、T等。

手術(shù)切皮前給予舒芬太尼15ug+順式阿曲庫銨6mg，切皮過程血壓波動于90-100/50-60mmHg。因患者曾行闌尾切除術(shù)，腹腔內(nèi)粘連較為嚴重，在手術(shù)分離到達瘤體之前，血壓、心率指標皆平穩(wěn)。粘連處理之后，接觸瘤體，心率、血壓呈升高趨勢，因筆者一直站在患者頭側(cè)實時關(guān)注手術(shù)進度，及時給予尼卡地平+艾司洛爾，維持血壓波動于100-120/70-80mmHg,心率波動于50-70bpm。

因本例手術(shù)為血管外科上臺，完整剝離腫物，下腔靜脈保持完整，因此術(shù)中血壓未呈現(xiàn)出大起大落表現(xiàn)。腫瘤移除后，給予去甲腎上腺素(kg*0.03) 0.1ug/kg/min,維持收縮壓＞90mmHg，逐漸減低去甲腎上腺素劑量0.05-0.03ug/kg/min至離室前1h減停。術(shù)程5小時，總輸液量3000ml(1500ml乳酸鈉林格氏液+1500ml萬汶)，尿量1000ml，失血量約為400ml。術(shù)畢返ICU。

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術(shù)中生命體征記錄

發(fā)生于腎上腺的嗜鉻細胞瘤血供情況通常為：膈下動脈供應(yīng)上部血流，腹主動脈供應(yīng)中部血流，腎動脈供應(yīng)下部血流；靜脈回流則為左腎上腺回流腎靜脈，右腎上腺回流下腔靜脈。

嗜鉻細胞瘤手術(shù)若非兒茶酚胺危象表現(xiàn)急診手術(shù)，通常術(shù)前會給予相關(guān)α受體阻斷劑治療，常用藥物酚芐明。使用α受體阻斷劑治療通常要達到以下指標：連續(xù)48h血壓不高于165/90mmHg；直立位血壓不低于80/45mmHg；心電圖無ST段改變；無兒茶酚胺升高癥狀，出現(xiàn)α受體阻滯后的表現(xiàn)如鼻塞等。

術(shù)中接觸瘤體時需要及時根據(jù)血壓、心率變化趨勢，給予相應(yīng)藥物，切記先給予α受體阻滯劑降血壓后方可給予β受體阻滯劑降低心率。否則可能因后負荷過高引起充血性心衰。

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筆者手中常備藥物

術(shù)中移除瘤體，尤其是切斷瘤體血供回流靜脈后，及時補充相應(yīng)兒茶酚胺類物質(zhì)如去甲腎上腺素，腎上腺素或者多巴胺。通常此類患者需要轉(zhuǎn)歸至ICU過渡一下再轉(zhuǎn)回普通病房，因嗜鉻細胞瘤切除后會有延遲性低血壓（如術(shù)后3-5天）發(fā)生。

相信經(jīng)過筆者介紹，大家有種躍躍欲試的感覺了吧？但一定要切記：不是靠著對抗大起大落的血壓、心率逞能，臨床安全永遠是第一位。

深圳市坪山區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 林栓同

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