（健康時(shí)報(bào)記者 徐詩(shī)瑜 喬靖芳）“最開(kāi)始推廣腫瘤營(yíng)養(yǎng)理念的時(shí)候，很多醫(yī)生甚至營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家都覺(jué)得不可思議。如今腫瘤營(yíng)養(yǎng)病房建起來(lái)了，患者的生存率提高了，就是最好的印證。”北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝中心主任、普外四科主任石漢平告訴健康時(shí)報(bào)記者。

“規(guī)范化腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房”由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2016年發(fā)起。當(dāng)時(shí)設(shè)立的第一批規(guī)范化腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房只有10家，截至2024年7月，已經(jīng)達(dá)到379家，覆蓋29個(gè)省、市、自治區(qū)。

7月2日上午，北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝中心主任、普外四科主任石漢平查看患者的營(yíng)養(yǎng)情況。牛宏超攝

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足了，才敢談?wù)撃[瘤患者的“生存質(zhì)量”

7月1日，手術(shù)臺(tái)上的石漢平顯得小心翼翼。手術(shù)臺(tái)上躺著的是48歲的李屏（化名），腹腔內(nèi)的腫瘤像八爪魚(yú)一樣緊緊地趴在她的直腸、輸尿管、髂動(dòng)脈、子宮附件及腹膜后等多個(gè)臟器上。

石漢平的每一刀都小心避讓?zhuān)中g(shù)超過(guò)6個(gè)小時(shí)，失血量?jī)H600毫升，最終切除的巨大腫瘤，重量達(dá)6.3公斤。剝除腫瘤后的李屏，體重不足40公斤。

2023年10月，因劇烈的腹痛到醫(yī)院檢查，李屏被確診為結(jié)腸癌，并伴有肝臟轉(zhuǎn)移。化療未能有效抑制腫瘤的增長(zhǎng)，2024年3月，腫瘤像野草般瘋狂生長(zhǎng)，盤(pán)踞在她的腹腔里。她出現(xiàn)了典型的腸梗阻癥狀，腸腔日漸縮窄，直到完全吃不下飯。

今年6月，剛到北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房的李屏未能通過(guò)第一輪營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：她表現(xiàn)為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血及及多種電解質(zhì)紊亂。在營(yíng)養(yǎng)極度缺失、重度貧血、多種電解質(zhì)紊亂的情況下進(jìn)入手術(shù)室，意味著李屏大概率挺不過(guò)去。

營(yíng)養(yǎng)治療迅速啟動(dòng)。最初是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充，后來(lái)腸道完全梗阻，就采用了腸外營(yíng)養(yǎng)輸液維持。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提高后，蛋白質(zhì)指標(biāo)提升了、能量上去了、凝血功能增強(qiáng)了、術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥可能性降低了，石漢平才決定通過(guò)手術(shù)為李屏“賭”一把。

腫瘤切除后，李屏只剩下一截2.3米的小腸。正常人的小腸長(zhǎng)達(dá)4.5米到5米，而李屏只有普通人一半的小腸，受損的腸道功能還需要更多時(shí)間恢復(fù)。而營(yíng)養(yǎng)支持，在術(shù)后仍然是必要的。能量經(jīng)過(guò)精密計(jì)算，為了將營(yíng)養(yǎng)提上來(lái)，李屏每天需要大約1000大卡的能量。大夫首先給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道吸收和代償功能逐步恢復(fù)后，慢慢過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最后恢復(fù)為日常飲食。

這是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。最開(kāi)始是通過(guò)人體代謝成分分析、抽血結(jié)果、免疫指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診斷，再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，有了營(yíng)養(yǎng)才有了手術(shù)的底氣，術(shù)后仍需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估隨訪(fǎng)。“一旦體重下降超過(guò)6%，要擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)不良的情況，死亡的風(fēng)險(xiǎn)也增加了。”李屏的管床醫(yī)生王林介紹，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該成為貫穿整個(gè)腫瘤治療的一線(xiàn)療法，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)治療，消滅腫瘤只能淪為紙上談兵。

在查房時(shí)，李屏已經(jīng)能夠自主進(jìn)食，她像個(gè)第一次嘗到人間美味的小孩子：“石大夫，我已經(jīng)三四個(gè)月沒(méi)吃過(guò)飯了。不過(guò)是最普通的家常菜，竟然這么好吃。”生，是以嘗到第一口飯菜延續(xù)的。在石漢平看來(lái)，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足了，外科醫(yī)生才有了介入的機(jī)會(huì)和余地，才敢去談?wù)撃[瘤患者真正需要的“生存質(zhì)量”。

廣告后悔沒(méi)早買(mǎi)，置物架，讓你的廚房更干凈、更清潔！今日一折

×

營(yíng)養(yǎng)不良是很多腫瘤患者抗癌路上的巨大威脅

腫瘤治療主要依靠手術(shù)、放療、化療等方式。2005年，石漢平發(fā)現(xiàn)，雖然腫瘤治療的方式不同，患者卻表現(xiàn)為一系列相似的特征：骨瘦如柴、脫發(fā)嚴(yán)重，很多人在治療過(guò)程中經(jīng)常嘔吐、吃不下飯，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題堪憂(yōu)，而營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的后果是致命的：對(duì)放療、化療、手術(shù)的耐受力下降，敏感性降低，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，生存時(shí)間縮短。

營(yíng)養(yǎng)不良是很多腫瘤患者抗癌路上的巨大威脅。2012年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)啟動(dòng)了一項(xiàng)涉及18個(gè)癌種，涵蓋近8萬(wàn)腫瘤患者的大型調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)腫瘤患者總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80.4%，中度及重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為58.2%。營(yíng)養(yǎng)不良增加了45%以上的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但在當(dāng)時(shí)，我國(guó)68.78%的腫瘤患者、55.03%的重度營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者并未獲得任何營(yíng)養(yǎng)治療。

每一個(gè)數(shù)據(jù)背后都是一條鮮活的生命。這意味著，過(guò)半重度營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，是被“餓”死的。

為何腫瘤患者普遍營(yíng)養(yǎng)不良？石漢平解釋說(shuō)：首先，腫瘤患者因疾病本身就處于高代謝消耗狀態(tài)，容易造成營(yíng)養(yǎng)不良，還會(huì)出現(xiàn)厭食、早飽；其次是治療所帶來(lái)的毒副作用，外科手術(shù)可導(dǎo)致負(fù)氮平衡與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，多表現(xiàn)為能量或營(yíng)養(yǎng)素的不足或缺乏，造成患者體重、肌肉等嚴(yán)重丟失，導(dǎo)致死亡率增加。腫瘤患者的“忌口”等認(rèn)知誤區(qū)也進(jìn)一步造成阻礙。

“最開(kāi)始不少醫(yī)生都以為腫瘤患者就是該餓著，瘦是正常的。有些腫瘤患者體重下降十公斤、二十公斤，醫(yī)生卻認(rèn)為是正常現(xiàn)象，只知道上化療、放療，直到很多患者的身體完全垮了，并未想到應(yīng)該逆轉(zhuǎn)體重丟失。”該院腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝中心主任醫(yī)師張展志告訴健康時(shí)報(bào)記者，成立腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房前，醫(yī)生們對(duì)營(yíng)養(yǎng)的概念還很模糊，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)也大多被當(dāng)作輔助治療的臨時(shí)手段。

為讓營(yíng)養(yǎng)治療的理念深入人心，石漢平已奔走呼號(hào)近20年。在此期間，石漢平創(chuàng)立我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)科，積極開(kāi)展腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)培訓(xùn)和營(yíng)養(yǎng)教育，完成全國(guó)最大的腫瘤隊(duì)列研究、生活方式干預(yù)研究、營(yíng)養(yǎng)KAP（知信行）隊(duì)列研究，建立腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫(kù)，制定了覆蓋營(yíng)養(yǎng)診療全過(guò)程的專(zhuān)家共識(shí)與指南，創(chuàng)辦《Journal of Nutritional Oncology（腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志）》《Precision Nutrition（精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)）》《醫(yī)學(xué)參考報(bào)—營(yíng)養(yǎng)學(xué)頻道》《腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志》四本權(quán)威營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志……

2023年，石漢平帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一次腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療示范病房建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查，涉及94家單位，發(fā)現(xiàn)“示范病房項(xiàng)目使患者切實(shí)受益，具體表現(xiàn)為腫瘤患者總營(yíng)養(yǎng)治療率上升13.5.%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率下降11.5%，30天死亡率下降24.6%，住院醫(yī)療費(fèi)用下降13.4%。”當(dāng)營(yíng)養(yǎng)成為腫瘤患者的一線(xiàn)治療方案，患者因不想吃飯、吃不下去、消化不良、吸收不全造成的營(yíng)養(yǎng)不良“路障”被清除，無(wú)需在對(duì)抗病痛的同時(shí)忍饑挨餓，“生存質(zhì)量”得到了實(shí)實(shí)在在的提高。

“營(yíng)養(yǎng)診斷”是第一環(huán)，要列為入院常規(guī)項(xiàng)目

7月2日，石漢平教授走過(guò)北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房外的走廊。牛宏超攝

腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房并非外科醫(yī)生單打獨(dú)斗的地方，需具備由臨床醫(yī)師（含營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師）、營(yíng)養(yǎng)（技）師、護(hù)師、臨床藥師等組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院具體情況，可以建立多學(xué)科綜合診治工作模式。

腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況如何管理？石漢平將營(yíng)養(yǎng)治療劃分為營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療和療效評(píng)價(jià)三個(gè)階段。在他看來(lái)，“營(yíng)養(yǎng)診斷”是第一環(huán)，“所有患者在入院時(shí)都應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)診斷，把營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查列進(jìn)入院患者常規(guī)項(xiàng)目。”

為了實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范化，石漢平把營(yíng)養(yǎng)治療五階梯原則加入到了“腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房”標(biāo)準(zhǔn)里，從下至上依次為：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育、飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服或管飼）、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)。如果可以正常吃飯，那按照營(yíng)養(yǎng)需求正常飲食；如果通過(guò)吃飯無(wú)法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，就需要開(kāi)始飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（口服特醫(yī)食品），還不行就要通過(guò)口服或者管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還不夠，再上靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。具體實(shí)施過(guò)程中，五階梯的原則依據(jù)不同的患者情況補(bǔ)充細(xì)化、調(diào)整，依托病房?jī)?nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持小組一一落實(shí)。

何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療？“越早越好！”石漢平表示，“臨床上傳統(tǒng)的治療思維是化療、放療、手術(shù)相繼或者聯(lián)合使用，都不行了，再來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持。而現(xiàn)在我們主張營(yíng)養(yǎng)治療跟抗腫瘤要同步進(jìn)行，全程介入。我們整理搜集的大型腫瘤營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致疾病提前惡化，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良不僅發(fā)生在后期，而且發(fā)生在早期，所以要盡早干預(yù)。”

“在腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房，有了營(yíng)養(yǎng)的鋪墊，很多的不可能變成了可能。”石漢平感嘆，現(xiàn)在的379家腫瘤營(yíng)養(yǎng)示范病房大多落戶(hù)在大的三級(jí)甲等醫(yī)院，但只有大三甲是不夠的。下一步應(yīng)盡快部署基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療示范病房的建設(shè)工作，探索醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程延續(xù)營(yíng)養(yǎng)管理試點(diǎn)，保證和實(shí)現(xiàn)患者的全程延續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療及管理，實(shí)現(xiàn)患者的疾病防診治康一體化。

“怎樣強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)對(duì)健康的重要性都不為過(guò)，不管是患者還是正常人，我們都要做營(yíng)養(yǎng)均衡的踐行者、健康的第一責(zé)任人。”石漢平在他出版的散文《醫(yī)者禪心》中寫(xiě)道：“醫(yī)者禪心也就是平常心，其核心是仁愛(ài)，以同一顆仁愛(ài)的平常心對(duì)待不同的患者，維護(hù)生命的至高無(wú)上，追求治療的至善至美……”，或許“營(yíng)養(yǎng)治療”能為“至善至美”的治療抹上重彩的一筆。

相關(guān)閱讀：腫瘤患者要多補(bǔ)高蛋白

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南（2021版）》，對(duì)于腫瘤患者如何補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給了具體建議：

1、即使正常進(jìn)食的腫瘤患者，也可能存在食物成分不足，攝入的能量及蛋白質(zhì)總量過(guò)低的情況。攝入高能量與高蛋白質(zhì)飲食是維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的首選方式。

2、需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿(mǎn)足機(jī)體需求的，推薦補(bǔ)充性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)于消化道功能基本正常，因進(jìn)食障礙等原因而攝入不足時(shí)，可考慮管飼喂養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在手術(shù)、放療、化療期間及居家期間使用，一般于兩餐之間補(bǔ)充。也可根據(jù)情況配合應(yīng)用改善食欲、消化、吸收功能的藥物（如甲地孕酮），補(bǔ)充消化酶、益生菌、微量營(yíng)養(yǎng)素等。

4、通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)素的需求時(shí)，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。比如，有營(yíng)養(yǎng)治療指征，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療超過(guò)7天，仍不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)考慮給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、嚴(yán)重的腸梗阻、腸道缺血、腸道出血、消化道瘺、休克等，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的禁忌證。一旦出現(xiàn)這些情況，一定要慎重進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。當(dāng)然也有例外，對(duì)于一些穩(wěn)定且引流通暢的消化道瘺，進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，“邊吃邊漏”也是一種合理有益的選擇。