巨大甲狀腺腫瘤患者麻醉管理一例
發布日期：2024-07-31 瀏覽次數：113
一、病例資料
患者，女性，58歲，135cm，39kg，發現甲狀腺無痛性包塊30余年，近期腫物逐漸增大，為行治療，就診于我院，門診以“甲狀腺包塊”收入院。患者無發熱、疼痛，包塊能隨吞咽動作上下活動，無怕熱、多汗、易激動，無明顯心悸、乏力、失眠、多夢癥狀；無活動后呼吸困難，無吞咽障礙，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。
既往先天性脊柱和胸廓畸形病史，肺結核病史50年。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史；否認腦血管病史。否認手術及輸血史。否認食物及藥物過敏史。
入院查體：T 36.4℃，P 112次/分，R 21次/分，BP 101/69mmHg，神志清，精神可，自主體位，查體合作，胸廓畸形，雙肺呼吸動度均等，雙肺未聞及干濕性啰音，心率112次/分，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢無水腫，四肢肌力正常。
專科檢查：頸部無頸靜脈怒張，頸軟，氣管受壓偏左，頸前正中區偏右側可觸及一包塊,約8cmx7cmx6cm大小，表面呈結節狀,邊界不清，質韌，無壓痛，隨吞咽動作上下活動,左側未觸及異常。未聞及血管雜音，無明顯淋巴結腫大。
初步診斷: 1.甲狀腺腫物 2.先天性胸廓畸形3.先天性脊柱畸形4.陳舊性肺結核
二、檢查結果
1. 心電圖：
2.胸部 CT：右肺下葉慢性炎癥，支氣管炎，胸廓畸形。
3.肺功能：中重度限制性通氣功能障礙，小氣道功能異常，重度MVV降低，中度彌散功能障礙。
4.肝腎功，血液分析，凝血功能，甲功和肌鈣蛋白等指標未見明顯異常。
三、麻醉診療過程
1. 術前準備
該患者巨大甲狀腺腫塊，大小約8cmx7cmx6cm，病史時間長，擠壓氣道變窄、偏移，CT顯示：聲門下32.6mm處最狹窄為8.2mm（與主治醫生溝通得知患者的腫瘤為非惡性腫瘤浸潤性侵犯氣道），同時合并脊柱、胸廓畸形和小下頜，存在困難氣道可能。
術前1天病房訪視患者，患者小下頜，張口度3橫指，Mallampati分級III級，頸部活動度可。患者自述氣管無體位性壓迫癥狀，無憋喘、氣促、呼吸困難，無吞咽障礙，無聲音嘶啞。充分告知患者及家屬麻醉的必要性和風險性以及術后帶氣管導管送ICU的可能性。
經過系統的術前評估，認定該手術麻醉最大的挑戰為困難氣道的管理。臨床上常用的快速誘導氣管插管需要在全身麻醉狀態下進行，而肌松劑使用后患者便無自主呼吸，由于腫塊已經有長達30年的時間，患者的氣管長時間受壓，使用肌松劑后氣管會進一步塌陷甚至閉塞，如果在預充氧的時間內無法成功建立人工氣道，患者的生命將遭受致命打擊，而此時普通的面罩給氧可能也很難保證能安全過渡。而且，該患者肺功能較差，儲氧能力也下降。因此，麻醉科團隊在術前討論中制定了保留自主呼吸的清醒插管來建立人工氣道的方案。
麻醉前準備好可視喉鏡、纖維支氣管鏡、聲門上氣道/管芯類插管工具、口咽鼻咽通氣道等氣道工具[1]，因CT顯示聲門下最狹窄處為8.2mm，所以選取ID6.0#加強型氣管導管(OD8.2mm)，備用5.5#加強型氣管導管。同時準備好阿托品、麻黃堿等搶救藥物及相關麻醉藥物，備好吸引器、麻醉機等。
2.麻醉過程
告知患者清醒氣管插管的注意事項，做好患者的解釋工作，盡量爭取患者全面合作。
入室后建立靜脈通道，予以心電監護及面罩吸氧5L/min，靜脈持續泵注右美托咪定1ug/kg 15min充分鎮靜，地塞米松10 mg靜滴預防喉水腫。同時讓患者口含2％利多卡因溶液100mg 3min進行口咽部表麻，然后用可視喉鏡挑起會厭用喉麻管分次對咽喉部、聲門處、氣管內進行表面麻醉，可視喉鏡下氣管導管進入聲門順利，過氣管狹窄處時患者稍有不適，經溝通后，氣管導管輕柔進入，至導管21 cm處停止；連接呼吸機，呼末二氧化碳波形好，確認插管成功，隨開始靜脈注射全麻藥物：咪達唑侖2 mg，苯磺酸順阿曲庫銨10 mg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼20 ug。
術中維持：持續吸入七氟醚1.5%-2%，泵注丙泊酚100mg/h，切皮時舒芬太尼30 ug，iv。
術中輸液林格液1500 ml，羥乙基淀粉500 ml，出血200 ml。手術用時2.5h，術中生命體征平穩。切除腫瘤后，行血氣分析，結果大致正常。
術畢與主刀醫生溝通，嘗試拔除氣管導管。待患者完全清醒、自主呼吸恢復后順利拔除氣管導管，觀察30min，患者未訴明顯不適，隨安送病房。
3.術后隨訪
術后第2天訪視患者，生命體征平穩，無明顯不適。7天后患者出院。
四、討論
該患者甲狀腺腫物壓迫多年，存在氣管軟化的可能，且合并先天性畸形和小下頜，存在困難氣道的可能。對這個患者而言，最重要的還是麻醉誘導以及氣道的建立和保障。氣道的建立對手術和恢復期都相當重要。氣道管理是麻醉醫師最關注，同樣也是最危險的環節。麻醉醫師應做好術前評估，確認其是否存在困難氣道。
1.困難氣道判斷[2]
1）觀察患者面部特征：口不能張、門齒向外突出、牙脫光、舌頭巨大、小頜癥狀、脖子短粗、喉頭高聳、頸椎活動極不靈便、病態性肥胖等。
2）測量張口度：盡力張口時，上下門齒的距離＜3cm。
3）甲-頦間距測量：甲-頦間距＜6cm或者下頜骨水平長度＜9cm，提示可能出現插管困難。
4）Mallampantis試驗：該試驗是臨床上最常用到的方法，實用性較高。通過對口腔內硬軟腭的觀察分為4級程度。Ⅰ級為可以見到軟腭、咽腭弓及懸雍垂；Ⅱ級為能見軟腭及咽腭弓，但懸雍垂被舌面覆蓋不可見；Ⅲ級為僅能看到軟腭；IV級為僅能看到硬腭。其中Ⅲ、Ⅳ級可出現插管困難。
5）檢查鼻腔情況：通氣不良及鼻中隔偏移較大的患者，尤其在經鼻腔氣管插管的情況下，要謹慎對待。
6）檢查頸部后仰度：后仰度差，曾患有頸椎炎癥、骨折、脫位等病癥，或經固定術后、頸粗短、頸前巨大腫瘤、頸背脂肪過多等，皆會引起頸部后仰度不夠。
7）氣管受壓嚴重：如患者合并頸前巨大腫瘤或血腫、縱隔腫瘤等情況，可因為腫瘤壓迫導致氣管受壓嚴重。
8）了解氣道病史：詳細詢問患者的手術史、外傷史、氣道困難史，是否有舌和會厭肥大、睡眠呼吸暫停綜合癥以及其他結構異常。
9）影像學檢查[3]：拍攝患者的頸部及胸廓出口的X線片，并在X線片上對口、咽、喉三軸線的重疊程度進行模擬分析，亦可通過CT、MRI等進行數據重建,進一步觀察患者詳細情況。特殊情況下可以用超聲評估氣管狹窄范圍，來助于選擇氣管導管的型號和導管插入的深度[4]。
10)喉鏡檢查：將患者在喉鏡下的暴露情況進行分級，Ⅱ級以下提示插管會有困難，Ⅰ級為可以見到聲帶；Ⅱ級為只可見到部分聲帶；Ⅲ級為只可見到會厭；Ⅳ級為無法見到會厭。
該患者存在先天性畸形和小下頜情況，張口度、頸部活動度尚可。術前請放射科醫師會診測量出了狹窄氣道的管徑，為麻醉醫師選擇合適的氣管導管型號做出了指導，但CT卻未測量氣道狹窄的長度。
2.麻醉誘導方法的選擇
麻醉誘導方法主要分為三類：①快誘導，患者在誘導過程中意識消失、呼吸抑制，這種方法適應于有誤吸風險的患者如飽胃患者、孕婦、腸梗阻、病態肥胖或癥狀性反流的患者；②遺忘鎮痛慢誘導，患者處于鎮靜、鎮痛、遺忘同時保留呼吸的狀態，對普通困難氣道，這種慢誘導方法應用十分廣泛，可以讓患者比較舒適安全地接受手術；③保留意識、呼吸和記憶的清醒氣管插管，這種誘導方法只有在特殊患者（誤吸風險、預計插管困難、在插管或擺放體位后需要評估神經系統的功能）中或具有用藥禁忌時才會采用。該患者麻醉誘導方法首選鎮靜清醒、表面麻醉并保留自主呼吸的情況下進行氣管插管。因清醒氣管插管期間，患者的自主呼吸和氣道張力均能夠保持，具有很高的安全系數，是公認的處理預期的困難氣道的金標準[5-10]。而充分的氣道表麻是該患者進行清醒氣管插管非常重要的前提，插管前的適當鎮靜鎮痛、患者的配合度極其重要。我們在術前與患者進行了充分地溝通，取得了患者良好的配合。而且該患者的腫瘤為甲狀腺非惡性腫瘤浸潤性侵犯氣道，具有外壓性，氣管插管操作將腫瘤組織捅破的可能性小；腫瘤具有一定彈性，因此第一次氣管插管就得以順利實現；
此外，氣管狹窄的程度直接決定了麻醉醫師對氣管導管管徑的選擇。當患者的氣管狹窄程度≤50%，可對其行常規氣管插管，插管時選擇正常或者小0.5-1的氣管導管。當患者的氣管狹窄程度＞50%，若可在氣道狹窄或者阻塞的下方行氣管切開術，則可在局部麻醉下行氣管切開；若氣管切開術不可行且患者沒有呼吸窘迫和嚴重的二氧化碳潴留的癥狀，則在準備噴射通氣裝置和體外循環團隊待命的情況下嘗試氣管插管，若患者同時伴隨呼吸窘迫和嚴重的二氧化碳潴留，則需建立體外循環/體外膜肺。總之，腫物的質地、侵襲范圍及對氣管的壓迫程度與氣管導管的置入深度、管徑和麻醉方法的選擇都有很大的關系。
3.清醒插管策略
如術前評估為困難氣道，該患者在充分的氣道表麻下可視喉鏡若不能完成清醒氣管插管，禁忌反復進行氣管插管因有可能導致喉頭水腫。電子軟鏡行氣管插管會提高清醒氣管插管的成功率[1]。另外，軟鏡插管能邊進邊觀察氣道的情況，同時也能完成氣道的表麻。還有，選擇清醒經口插管的同時，也備好經鼻插管，經鼻插管更接近氣道，患者的耐受度會更好一些。
另外，環甲膜穿刺是臨床上對于有呼吸道梗阻、嚴重呼吸困難的患者采用的急救方法之一[11]。環甲膜穿刺技術可以為氣管切開術贏得時間，是現場急救的重要組成部分。只要評估是困難氣道，在患者進入手術室后，麻醉醫師就應先找好環甲膜的位置（必要時可采用超聲定位）并用記號筆標注好。緊急救治措施應該在術前都提前準備妥當，因為在緊急情況下，臨時定位環甲膜可能會浪費寶貴的救治時間。
4.拔管策略
長期的巨大甲狀腺腫壓迫所致氣管環的軟化是術后拔管所面臨的最具挑戰問題，長時間的氣道壓迫，術后氣管壁失去周圍組織的支撐可致前后位塌陷，進而引起呼吸道梗阻。因此術前需充分制定良好的拔管策略[5,12]。建議術后拔管時采用換管器（較長的塑料彈條）進行換管以防拔管時出現氣管塌陷，出現危急情況時也能再次迅速進行氣管插管。有研究提示漏氣實驗可作為氣管環結構和功能的一個重要指標，但這仍需要諸多的臨床試驗支持[13]。其他如傷口滲血壓迫氣道、喉返神經損傷導致聲嘶等相關并發癥亦需密切關注及診治。
綜上，巨大甲狀腺腫或縱膈腫瘤壓迫氣管患者實施麻醉手術對麻醉醫生仍是嚴峻的挑戰，術前全面的病史評估，嚴密的麻醉方案制定，術中動態的生命體征監測，術后拔管時機的選擇，各環節的實施均對患者的預后至關重要。
病例相關影像學資料：
