每位腫瘤醫生心里都裝著兩本“賬”：一本是腫瘤治療“賬”，一本是患者經濟賬。楊申淼表示，由于新藥的涌現和腫瘤患者生存時間的延長，腫瘤治療成為沉重的家庭和社會負擔。《“十四五”全民醫療保障規劃》中指出，醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排[1]。

我國目前已基本建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度，但也僅能解決醫保目錄內用藥，抗腫瘤新藥報銷仍顯不足，因此，建設多層次醫療保障體系迫在眉睫。楊申淼說：“我希望通過我的聲音，呼吁更多人提升對惠民保這類保費低、報銷額度高的醫療補充保險的認知，為健康加一把鎖，讓更多得了腫瘤的人能用得起救命藥。”

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楊申淼

醫學博士 、北京大學血液病研究所主任醫師

中華醫學會腫瘤學分會淋巴瘤學組委員

中華醫學會血液學分會淋巴細胞疾病學組委員

中國臨床腫瘤學會(CSCO)中國抗淋巴瘤聯盟委員

中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會中國慢性淋巴細胞白血病工作組委員

中國老年醫學學會血液學分會惡性淋巴瘤工作委員會委員兼副秘書長

中國老年腫瘤學會淋巴血液學委員

主要專業方向:慢性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤

受IARC/WHO邀請參加第5版《WHO 淋巴血液腫瘤分類》有關章節的撰寫

參與相關領域國內指南及專家共識制定

主持相關研究，發表相關研究成果

腫瘤新藥高昂的費用，多少人準備好了？

抗腫瘤新藥因為研發成本高、專利保護期限制等原因，剛進入市場時往往價格昂貴。2000年，第一個腫瘤靶向治療藥物——利妥昔單抗進入中國，2017年才被納入醫保報銷，在這之前都需要患者自費， 6個療程需要24萬元。

“這種藥物的應用讓患者生存率從20%提升到58%[2]?；颊哂盟幒筒挥盟幍倪x擇似乎是在選擇生與死。”楊申淼的患者幾乎都能幸運地選擇用藥。“彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者用了藥2/3的能活下來，誰會不用呢，誰不想活下來？”但早年一次與某人口大省省會城市和同行的交流卻讓楊申淼感嘆，在面對同樣的治療機會時，因為支付性問題，那里只有一半患者選擇用藥。

楊申淼承認，無論是經濟發展還是醫保報銷，都存在地區發展不平衡性。以醫保報銷比例為例，浙江等地醫?？蓤箐N90%左右，且惠民保等醫療補充保險的購買率高，患者經濟條件更好，應對疾病時支付能力更強；而北方有些地區醫?？蓤?0%~70%，患者經濟條件有限，惠民保等保險購買率低，在疾病到來時，抗風險能力更差。

“希望通過媒體宣傳能讓大家尤其是健康人，真正認識到保險這件事的重要性，主動買保險，而不是僅靠保險銷售人員‘買保險送雞蛋’的誘惑才購買保險。”楊申淼認為，越是低收入地區和人群，越應對其加大宣傳力度，幫助他們樹立正確的保險意識，來補齊醫保短板，避免因病致貧、因病返貧。

保險有時直接決定著患者治療決策

醫療理想的情景應該是，醫生根據患者的病情為他們選擇指南推薦、有循證醫學證據的適宜治療，無需考慮治療花費、患者是否購買了保險。但現實情況中，由于患者經濟條件的限制，醫生最終治療方案并不一定是當前最佳的，而是患者可支付的。

新藥一定要比現有治療方案效果好，才可獲批上市，但新藥剛上市，往往不能直接進入醫保報銷，這就讓很多有新藥適應證的患者“望藥興嘆”。

楊申淼算了一筆經濟賬，在一線治療中，2/3的DLBCL患者使用R-CHOP方案可以治愈，其中的利妥昔單抗無論國產還是原研，醫保報銷后一個療程四五千就夠了，需要6~8個療程，一線治療花費有限。一線治療后，有1/3患者因為耐藥或復發，會進入二線治療。對于高危患者，只有20%可以通過傳統化療加自體移植達成治愈，更多的患者需要使用新藥，如CAR-T、雙抗等，費用則更加高昂，約50%的患者還有機會達成治愈。

如何讓更多患者在一線治療就達成治愈，避免后續的困境呢？臨床研究證明，維泊妥珠單抗全球首個靶向CD79b的抗體藥物偶聯物（ADC）聯合R-CHP一線治療可以將患者無疾病進展生存期提高7%，這代表這些患者不需要進入后線治療。

但不是所有患者都能自由選擇用藥。臨床中，楊申淼常常需要問患者，“你有惠民保嗎？”因為這些新藥報銷機會就蘊藏在或許無意間購買的商業保險里。在惠民保報銷范疇中，包含了淋巴瘤領域多款重磅新藥，如維泊妥珠單抗、BTK抑制劑阿可替尼以及免疫調節劑來那度胺。“這些藥物都是血液疾病治療里經典中的經典。”

在臨床中，楊申淼明顯感覺和有或沒有惠民保的患者，對使用新藥態度不同。“如果買了惠民保，絕大多數病人都會說沒有問題，我們愿意。但是如果病人沒有買普惠保，這件事探討起來就很困難。”實際上這些人可能就是亞組分型里真的能在新藥中獲益的人。

幾天前，楊申淼就接診了一位71歲高危DLBCL男性患者，她明確告知了患者和家屬她的擔憂：“使用標準治療方案——R-CHOP可能治療效果不如創新藥?，F在臨床上有了使用維泊妥珠單抗+R-CHP方案的“金標準”，你們試試嗎？”幾經考慮，患者的女兒最終還是選擇了使用可以醫保報銷的標準方案。

對于這樣的患者，楊申淼常感覺非常惋惜：“惠民保購買時只需200元左右，對經濟困難人群還有優惠，但遇到事情時，它可以當做24萬、48萬甚至120萬來用，很多人得病之后才特別后悔當初沒有買這項保險，所以我希望呼吁大家重視惠民保，不要關鍵時刻讓自己與‘救命藥’失之交臂。”

建立腫瘤診治多層次保障體系

《健康中國行動——癌癥防治行動實施方案(2023—2030年)》中提出，到2030年,我國總體癌癥5年生存率不低于46.6%。“這其中，淋巴瘤是突破口之一。”楊申淼認為，首先，淋巴瘤有新的治療藥物，其次，我國淋巴瘤診療還存在不均衡性。國際上，DLBCL治愈率達超過60%，而我國不到一半。“在北京大學人民醫院血液科這樣的大中心治愈率遠不止60%，但在廣大不發達地區，患者意識不足，治療依從性差，也和疾病支付能力有直接關系。”

在今年3月舉辦的“惠民保可持續發展研討會”上，清華大學公共管理學院楊燕綏指出，惠民保屬于社會福利中的準公共品， 保險第一支柱是由政府兜底的醫保，第三支柱是純市場行為的商保， 第二支柱則是政府與市場的結合，惠民保是多層次醫療保障中的第二支柱。

“醫保不能解決所有問題，雖然目前療效確切的新藥進入醫保速度越來越快，但也需要過程。如果此時患者想獲得當前最好的治療，就需要健康時在保險方面未雨綢繆。”楊申淼說。

近年來，我國政府高度重視醫療保障體系建設，推出了一系列政策措施，例如擴大醫保覆蓋范圍、提高醫保報銷比例、推動商保發展等，旨在構建多層次醫療保障體系，讓更多人享受到健康保障?；菝癖Ｗ鳛橐豁梽撔滦蜕虡I健康保險產品，由地方政府和行業主管部門共同指導、保險公司商業化運作，具有價格低、保障范圍廣、帶病體可保等優勢，能夠有效緩解民眾看病貴、看病難的問題，是醫保的有益補充?；菝癖撔滤巿箐N的意義在于，它能夠讓更多患者用得起昂貴的新藥，獲得更好的治療效果，延長生存期，提高生活質量。